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深圳市特色載體公共孵化服務(wù)平臺申請書（公共孵化服務(wù)平臺類）
發(fā)布時間：2019-07-02內(nèi)容編輯：宇辰管理
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項目受理編號： |
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深圳高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)打造科技資源支撐型特色載體
推動中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級專項資金
公共孵化服務(wù)平臺申報書
深圳市科技創(chuàng)新委員會制
二〇××年×月
承諾書
本單位（人）承諾遵守《深圳市科技計劃項目管理辦法》（深科技創(chuàng)新規(guī)[2012] 9號）、《關(guān)于支持打造特色載體推動中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級工作的通知》（財建〔2018〕408 號）》和《深圳高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)打造科技資源支撐型特色載體推動中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級專項資金申請指南》以及填表說明等相關(guān)文件規(guī)定，并自愿作出以下聲明：
1、本單位（人）對本申請材料的合法性、真實性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。如有虛假，本單位依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
2、本單位（人）同意將本申請材料向依法審批工作人員和評審專家公開，對依法審批或者評審過程中泄露的信息，深圳市科技創(chuàng)新委員會免予承擔(dān)責(zé)任。
3、本單位（人）承諾所申請驗收的項目無知識產(chǎn)權(quán)爭議。
4、本單位（人）承諾在參與科技計劃項目申報、評審和實施全過程中，恪守職業(yè)規(guī)范和科學(xué)道德，遵守評審規(guī)則和工作紀(jì)律。不采取弄虛作假等不正當(dāng)手段騙取科技計劃項目、科研經(jīng)費以及獎勵等；不以任何形式探聽尚未公開的評審信息；不以任何形式干擾項目評審工作；不向市深圳市科技創(chuàng)新委員會及其委托的專業(yè)服務(wù)機構(gòu)工作人員、項目評審專家及特定利益方等進行利益輸送。如有違反，本單位（人）愿接受相關(guān)部門做出的各項處理決定，包括但不限于取消一定期限科技計劃項目申報資格，記入科研誠信異常名錄等。
5、本申請材料僅為深圳市科技計劃項目申請及驗收制作并已自行備份，不再要求深圳市科技創(chuàng)新委員會予以退還。
特此承諾。
法定代表人（或者被委托人）/個人簽字：
辦公電話：
移動電話：
（單位需加蓋公章，被委托人簽字的提交法定代表人授權(quán)委托書）
一、單位基本情況
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單位名稱 |
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單位地址 |
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單位注冊資本 |
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注冊時間 |
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注冊所在區(qū) |
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注冊所在街道 |
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單位組織機構(gòu)代碼 |
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單位國稅登記證 |
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營業(yè)執(zhí)照注冊號 |
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單位地稅登記證 |
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單位基本戶開戶銀行 |
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單位信用等級 |
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單位開戶銀行號 |
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單位登記注冊類型 |
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單位網(wǎng)址 |
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單位資質(zhì) |
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單位經(jīng)營范圍 (按營業(yè)執(zhí)照) |
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單位主營產(chǎn)品 (只寫品名) |
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所屬主要行業(yè)類別 門類/大類/中類/小類 |
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產(chǎn)品（服務(wù)）所屬高新技術(shù)領(lǐng)域（主領(lǐng)域/子領(lǐng)域） |
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單位研發(fā)及辦公面積 |
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月租金總額 |
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全年用電量 |
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單位生產(chǎn)用房面積 |
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月租金總額 |
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全年用水量 |
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股權(quán)結(jié)構(gòu) |
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主要股東名稱（前5位） |
出資額（萬元） |
出資方式 |
所占比例（%） |
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二、單位人員情況
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上年年末從業(yè) 人員總數(shù) |
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男職工數(shù) |
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女職工數(shù) |
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參加社保人數(shù) |
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留學(xué)歸國人員數(shù) |
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外籍專家人數(shù) |
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上年末新增高校畢業(yè)生 |
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人員結(jié)構(gòu) |
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按工作性質(zhì)分 |
按學(xué)歷分 |
按技術(shù)職稱分 |
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行政管理人員 |
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博士畢業(yè)人數(shù) |
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高級職稱人數(shù) |
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市場營銷人員 |
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碩士畢業(yè)人數(shù) |
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中級職稱人數(shù) |
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研發(fā)設(shè)計人員 |
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本科畢業(yè)人數(shù) |
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初級職稱人數(shù) |
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加工制造人員 |
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大專畢業(yè)人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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相關(guān)人員信息 |
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法定代表人 |
姓名 |
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移動電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號 |
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主要簡歷： |
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經(jīng)營負(fù)責(zé)人 |
姓名 |
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移動電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號 |
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主要簡歷： |
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科研負(fù)責(zé)人 |
姓名 |
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移動電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號 |
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主要簡歷： |
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聯(lián)系人 |
姓名 |
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移動電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號 |
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三、單位財務(wù)狀況（單位：萬元）
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序號 |
項目類別 |
上年（2018年） |
前年（2017年） |
大前年（2016年） |
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01 |
營業(yè)收入 |
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02 |
其中：主營業(yè)務(wù)收入 |
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03 |
高新技術(shù)產(chǎn)品（服務(wù)）收入 |
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04 |
高新技術(shù)平臺（服務(wù)）收入占主營業(yè)務(wù)收入比例 |
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05 |
年度總收入增長率 |
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06 |
年度總支出 |
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07 |
科研投入總額 |
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08 |
年末資產(chǎn)總額 |
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09 |
年末負(fù)債總額 |
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10 |
固定資產(chǎn)總額 |
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11 |
繳納稅費總額 |
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12 |
其中：企業(yè)所得稅 |
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13 |
個人所得稅 |
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14 |
增值稅 |
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15 |
營業(yè)稅 |
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四、單位科研情況
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項目名稱 |
截止上年末 （2018年末） |
截止前年末 （2017年末） |
截止大前年末 （2016年末） |
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累計發(fā)明專利申請數(shù) |
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累計實用新型申請數(shù) |
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累計外觀設(shè)計申請數(shù) |
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累計擁有有效發(fā)明專利授權(quán)數(shù) |
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累計擁有有效實用新型授權(quán)數(shù) |
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累計擁有有效外觀設(shè)計授權(quán)數(shù) |
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累計發(fā)表論文數(shù) |
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累計出版科技著作數(shù) |
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累計擁有軟件著作權(quán)數(shù) |
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累計擁有IC布圖版權(quán)數(shù) |
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累計擁有注冊商標(biāo)數(shù) |
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累計參編技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)（國際/國家/行業(yè)） |
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累計發(fā)現(xiàn)植物新品種數(shù) |
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累計獲取新藥（醫(yī)藥、農(nóng)藥、獸藥）證書數(shù) |
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累計科技獎項（國家級/省級/市級） |
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累計重點實驗室數(shù)量（國家級/省級/市級） |
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累計工程中心數(shù)量（國家級/省級/市級） |
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累計項目數(shù)量（國家級/省級/市級） |
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累計獲得國家資助經(jīng)費金額（萬元） |
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累計獲得省級資助經(jīng)費金額（萬元） |
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累計獲得市級資助經(jīng)費金額（萬元） |
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五、公共孵化服務(wù)平臺基本情況
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公共孵化服務(wù)平臺名稱 |
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公共孵化服務(wù)平臺地址 |
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公共孵化服務(wù)平臺運營機構(gòu)名稱 |
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單位性質(zhì)（事業(yè)、國有企業(yè)、民非組織等 ） |
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公共孵化服務(wù)平臺所在行政區(qū) |
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公共孵化服務(wù)平臺設(shè)立時間 |
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公共孵化服務(wù)平臺類型 |
綜合○ 專業(yè)○ |
公共孵化服務(wù)平臺定位技術(shù)領(lǐng)域（專業(yè)類公共孵化服務(wù)平臺填寫） |
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服務(wù)的孵化器載體數(shù)量 |
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服務(wù)的孵化器載體面積 |
（m2） |
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服務(wù)的眾創(chuàng)空間數(shù)量 |
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服務(wù)的眾創(chuàng)空間載體面積 |
（m2） |
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專職管理團隊人數(shù) |
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接受公共孵化服務(wù)平臺專業(yè)培訓(xùn)人數(shù) |
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合作的中介服務(wù)機構(gòu)數(shù)量 |
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項目負(fù)責(zé)人 |
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負(fù)責(zé)人移動電話 |
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項目聯(lián)系人 |
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聯(lián)系人移動電話 |
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聯(lián)系人電子郵箱 |
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聯(lián)系人傳真 |
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六、公共孵化服務(wù)平臺管理人員信息
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序號 |
姓名 |
最高學(xué)歷 |
職位/職務(wù) |
職稱 |
負(fù)責(zé)管理事項 |
是否接受公共孵化服務(wù)平臺專業(yè)培訓(xùn) |
移動電話 |
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七、公共孵化服務(wù)平臺活動一覽表
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序號 |
活動時間 |
活動主要內(nèi)容 |
活動地點 |
參加企業(yè)數(shù)量 |
活動主要成效 |
活動負(fù)責(zé)人 |
聯(lián)系電話 |
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八、服務(wù)的孵化載體、眾創(chuàng)空間情況匯總表
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序號 |
孵化載體（或眾創(chuàng)空間）名稱 |
使用場地 面積 |
注冊時間 |
運營地址 |
技術(shù)領(lǐng)域 |
注冊 資本 |
員工 人數(shù) |
在孵（或入駐眾創(chuàng)空間）企業(yè)數(shù) |
上年度營業(yè) 收入（萬元） （僅企業(yè)填寫） |
負(fù)責(zé)人 |
聯(lián)系電話 |
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九、公共孵化服務(wù)平臺情況介紹（重點描述上一年度以下幾方面的工作情況，限2000字之內(nèi)）
（一）公共孵化服務(wù)平臺總體概述（定位、特色和理念）
（二）公共孵化服務(wù)平臺的管理制度、運營機制和服務(wù)模式
（三）公共孵化服務(wù)平臺為孵化器載體、眾創(chuàng)空間提供的服務(wù)內(nèi)容介紹
（四）開展的特色、具有創(chuàng)新性的服務(wù)工作、
（五）公共孵化服務(wù)平臺開展的各種類型的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的活動工作
（六）公共孵化服務(wù)平臺建設(shè)情況和效果
（七）公共孵化服務(wù)平臺在品牌和文化建設(shè)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等方面開展的工作
（八）在區(qū)域范圍內(nèi)輻射效應(yīng)及對當(dāng)?shù)貏?chuàng)新創(chuàng)業(yè)文化氛圍營造能力
十、經(jīng)費支出(單位：萬元)
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序號 |
經(jīng)費支出類別(A) |
上一年度 |
前一年度 |
合計 |
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合計 |
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一、直接費用（03+04+...+14） |
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設(shè)備費 |
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(1)購置設(shè)備費 |
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(2)試制設(shè)備費 |
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(3)設(shè)備改造與租賃費 |
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材料費 |
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測試化驗加工費 |
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燃料動力費 |
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差旅費 |
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會議費 |
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國際合作與交流費 |
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出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)費 |
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勞務(wù)費 |
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專家咨詢費 |
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人員費 |
/ |
/ |
/ |
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其他支出 |
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二、間接費用（16+17+18） |
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單位水電氣暖等消耗 |
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管理費用補助支出 |
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績效支出 |
/ |
/ |
/ |
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已購主要儀器設(shè)備清單 |
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序號 |
儀器設(shè)備名稱 |
數(shù)量/單位 |
單價（萬元） |
備注 |
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01 |
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02 |
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03 |
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04 |
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05 |
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十一、本申請所附材料清單
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序號 |
附件名稱 |
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1 |
營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會團體登記證書復(fù)印件（命名方式為：單位組織機構(gòu)碼+營業(yè)執(zhí) 照/登記證書） |
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2 |
法定代表人身份證復(fù)印件（加蓋申請單位公章）（命名方式為：單位組織機構(gòu)碼+法定代 表人身份證） |
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3 |
上年度完稅證明復(fù)印件（非事業(yè)單位提供） |
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4 |
上年度財務(wù)審計報告（需提交經(jīng)深圳市注冊會計師協(xié)會備案的含有防偽標(biāo)識封面的審計報告)或通過審查的事業(yè)單位財務(wù)決算報表復(fù)印件 |
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5 |
公共孵化服務(wù)平臺運營機構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件復(fù)印件 |
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6 |
上年度12月份專職管理團隊社保清單 |
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7 |
公共孵化服務(wù)平臺與合作的中介服務(wù)機構(gòu)（包括法律事務(wù)所、會計事務(wù)所、咨詢機構(gòu)和風(fēng)險投資機構(gòu)等金融機構(gòu)）簽署的為在孵企業(yè)服務(wù)的合作協(xié)議的復(fù)印件、孵化服務(wù)活動有關(guān)照片 |
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8 |
按時完成科技企業(yè)公共孵化服務(wù)平臺火炬統(tǒng)計工作承諾書 |
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9 |
上年度發(fā)生的建設(shè)運營費用的發(fā)票、合同、單據(jù)等證明材料復(fù)印件 |
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其他說明：復(fù)印件需加蓋申請單位公章，并驗原件
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下載：深圳市特色載體公共孵化服務(wù)平臺申請書（公共孵化服務(wù)平臺類）/uploads/allimg/190702/1-1ZF2113603514.docx
