?
行業(yè)動態(tài)
熱點(diǎn)動態(tài)
深圳市特色載體眾創(chuàng)空間認(rèn)定與資助申請書
發(fā)布時間：2019-07-02內(nèi)容編輯：宇辰管理
點(diǎn)擊數(shù)：
|
項目受理編號： |
|
深圳高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)打造科技資源支撐型特色
載體推動中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級專項資金
眾創(chuàng)空間申報書
|
項目名稱： |
||||
|
申請單位： |
（蓋章） |
|||
|
單位地址： |
||||
|
項目負(fù)責(zé)人： |
移動電話： |
|||
|
項目聯(lián)系人： |
移動電話： |
|||
|
電子郵箱： |
傳 真： |
|||
|
單位網(wǎng)址： |
申請日期： |
|||
深圳市科技創(chuàng)新委員會制
二〇××年×月
承諾書
本單位（人）承諾遵守《深圳市科技計劃項目管理辦法》（深科技創(chuàng)新規(guī)[2012] 9號）、《關(guān)于支持打造特色載體推動中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級工作的通知》（財建〔2018〕408 號）》和《深圳高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)打造科技資源支撐型特色載體推動中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級專項資金申請指南》以及填表說明等相關(guān)文件規(guī)定，并自愿作出以下聲明：
1、本單位（人）對本申請材料的合法性、真實性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。如有虛假，本單位依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
2、本單位（人）同意將本申請材料向依法審批工作人員和評審專家公開，對依法審批或者評審過程中泄露的信息，深圳市科技創(chuàng)新委員會免予承擔(dān)責(zé)任。
3、本單位（人）承諾所申請驗收的項目無知識產(chǎn)權(quán)爭議。
4、本單位（人）承諾在參與科技計劃項目申報、評審和實施全過程中，恪守職業(yè)規(guī)范和科學(xué)道德，遵守評審規(guī)則和工作紀(jì)律。不采取弄虛作假等不正當(dāng)手段騙取科技計劃項目、科研經(jīng)費(fèi)以及獎勵等；不以任何形式探聽尚未公開的評審信息；不以任何形式干擾項目評審工作；不向市深圳市科技創(chuàng)新委員會及其委托的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員、項目評審專家及特定利益方等進(jìn)行利益輸送。如有違反，本單位（人）愿接受相關(guān)部門做出的各項處理決定，包括但不限于取消一定期限科技計劃項目申報資格，記入科研誠信異常名錄等。
5、本申請材料僅為深圳市科技計劃項目申請及驗收制作并已自行備份，不再要求深圳市科技創(chuàng)新委員會予以退還。
特此承諾。
法定代表人（或者被委托人）/個人簽字：
辦公電話：
移動電話：
（單位需加蓋公章，被委托人簽字的提交法定代表人授權(quán)委托書）
一、單位基本情況
|
單位名稱 |
|
|||||
|
單位地址 |
|
|||||
|
單位注冊資本 |
萬元 |
注冊時間 |
|
|||
|
注冊所在區(qū) |
|
注冊所在街道 |
|
|||
|
單位組織機(jī)構(gòu)代碼 |
|
單位國稅登記證 |
|
|||
|
營業(yè)執(zhí)照注冊號 |
|
單位地稅登記證 |
|
|||
|
單位基本戶開戶銀行 |
|
單位信用等級 |
|
|||
|
單位開戶銀行號 |
|
單位登記注冊類型 |
|
|||
|
單位網(wǎng)址 |
|
|||||
|
單位資質(zhì) |
|
|||||
|
單位經(jīng)營范圍 (按營業(yè)執(zhí)照) |
|
|||||
|
單位主營產(chǎn)品 (只寫品名) |
|
|||||
|
所屬主要行業(yè)類別 門類/大類/中類/小類 |
|
|||||
|
產(chǎn)品（服務(wù)）所屬高新技術(shù)領(lǐng)域（主領(lǐng)域/子領(lǐng)域） |
|
|||||
|
單位研發(fā)及辦公面積 |
m2 |
海外營銷機(jī)構(gòu)數(shù) |
|
全年用電量 |
kWh |
|
|
單位生產(chǎn)用房面積 |
m2 |
海外研發(fā)機(jī)構(gòu)數(shù) |
|
全年用水量 |
m3 |
|
|
所在證券交易市場 |
|
公司上市時間 |
|
股票代碼 |
|
|
|
股權(quán)結(jié)構(gòu) |
||||||
|
主要股東名稱（前5位） |
出資額（萬元） |
出資方式 |
所占比例（%） |
|||
|
|
|
|
|
|||
二、單位人員情況
|
上年年末從業(yè) 人員總數(shù) |
|
男職工數(shù) |
|
女職工數(shù) |
|
|
|
參加社保人數(shù) |
|
留學(xué)歸國人員數(shù) |
|
|||
|
外籍專家人數(shù) |
|
上年末新增高校畢業(yè)生 |
|
|||
|
人員結(jié)構(gòu) |
||||||
|
按工作性質(zhì)分 |
按學(xué)歷分 |
按技術(shù)職稱分 |
||||
|
行政管理人員 |
|
博士畢業(yè)人數(shù) |
|
高級職稱人數(shù) |
|
|
|
市場營銷人員 |
|
碩士畢業(yè)人數(shù) |
|
中級職稱人數(shù) |
|
|
|
研發(fā)設(shè)計人員 |
|
本科畢業(yè)人數(shù) |
|
初級職稱人數(shù) |
|
|
|
加工制造人員 |
|
大專畢業(yè)人數(shù) |
|
其他人數(shù) |
|
|
|
其他人數(shù) |
|
其他人數(shù) |
|
|
||
|
相關(guān)人員信息 |
||||||
|
法定代表人 |
姓名 |
|
移動電話 |
|
||
|
學(xué)歷 |
|
身份證號 |
|
|||
|
經(jīng)營負(fù)責(zé)人 |
姓名 |
|
移動電話 |
|
||
|
學(xué)歷 |
|
身份證號 |
|
|||
|
單位聯(lián)系人 |
姓名 |
|
移動電話 |
|
||
|
學(xué)歷 |
|
身份證號 |
|
|||
|
|
||||||
三、單位財務(wù)狀況（企業(yè)類填報）
|
項目類別 |
上年（20××年） |
前年（20××年） |
大前年（20××年） |
|
年度總產(chǎn)值 |
|
|
|
|
年度總產(chǎn)值增長率 |
|
|
|
|
年度總支出 |
|
|
|
|
1．生產(chǎn)經(jīng)營活動支出 |
|
|
|
|
2．科技活動支出 |
|
|
|
|
3．其他支出 |
|
|
|
|
年末資產(chǎn)總額 |
|
|
|
|
年末固定資產(chǎn)原值 |
|
|
|
|
1．年末科研用房原值 |
|
|
|
|
2．年末科研設(shè)備原值 |
|
|
|
|
3．其他固定資產(chǎn)原值 |
|
|
|
|
固定資產(chǎn)增長率 |
|
|
|
|
科研設(shè)備資產(chǎn)增長率 |
|
|
|
|
年末負(fù)債總額 |
|
|
|
|
年末貨幣資金余額 |
|
|
|
|
年末借入款項余額 |
|
|
|
四、眾創(chuàng)空間基本情況
|
眾創(chuàng)空間名稱 |
|
|||||
|
眾創(chuàng)空間地址 |
|
|||||
|
眾創(chuàng)空間運(yùn)營機(jī)構(gòu)名稱 |
|
單位性質(zhì)（事業(yè)、國有企業(yè)、民營企業(yè)等 ） |
|
|||
|
眾創(chuàng)空間所在行政區(qū) |
|
眾創(chuàng)空間設(shè)立時間 |
|
|||
|
眾創(chuàng)空間類型 |
綜合○ 專業(yè)○ |
年度總產(chǎn)值 |
|
|||
|
主導(dǎo)產(chǎn)業(yè) |
|
主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值（萬元） |
|
主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占載體總產(chǎn)值比重（%） |
|
|
|
上年度組織活動次數(shù) |
|
上年度創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動次數(shù)（次）（包括創(chuàng)新大賽、項目路演等） |
|
創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量 |
|
|
|
眾創(chuàng)空間總面積（m2） |
|
創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊、初創(chuàng)企業(yè)使用面積（含公共服務(wù)場地）/占總面積比例 |
（m2） |
% |
||
|
創(chuàng)業(yè)工位數(shù)量 |
|
入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊數(shù)量 |
|
|||
|
入駐初創(chuàng)企業(yè)數(shù)量 |
|
其中：上年度創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊新增注冊企業(yè)數(shù)量 |
|
|||
|
其中：入駐大型企業(yè)數(shù)量 |
|
年度吸納就業(yè)數(shù)量（萬人） |
|
|||
|
入駐中型企業(yè)數(shù)量 |
|
其中：小微企業(yè)吸納就業(yè)數(shù)量（萬人） |
|
|||
|
入駐小微企業(yè)數(shù)量 |
|
入駐企業(yè)年度研發(fā)投入占總?cè)腭v企業(yè)GDP比重（%） |
|
|||
|
入駐企業(yè)的年度技術(shù)合同成交額（萬元） |
|
其中：小微企業(yè)年度技術(shù)合同成交額（萬元） |
|
|||
|
眾創(chuàng)空間載體中從業(yè)人員萬人發(fā)明專利擁有量（項/萬人） |
|
|||||
|
專職管理團(tuán)隊人數(shù) |
|
接受眾創(chuàng)空間專業(yè)培訓(xùn)人數(shù)及占管理團(tuán)隊人數(shù)比例 |
|
|||
|
獲投融資創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊、初創(chuàng) 企業(yè)數(shù) |
|
簽約科技服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù) |
|
|||
五、眾創(chuàng)空間載體信息表
|
維度 |
內(nèi)容 |
2018年底情況 |
2019年 預(yù)期目標(biāo) |
|
產(chǎn)業(yè)集聚度 |
1.眾創(chuàng)空間載體在主要服務(wù)的行業(yè)領(lǐng)域吸引入駐的企業(yè)數(shù)占比（%） =眾創(chuàng)空間載體在主要服務(wù)的行業(yè)領(lǐng)域吸引入駐的企業(yè)個數(shù)*100%/入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)總個數(shù) （如果眾創(chuàng)空間載體數(shù)量大于1個，且主要服務(wù)的行業(yè)領(lǐng)域存在差異，則按上述公式加權(quán)平均計算，各載體指標(biāo)數(shù)據(jù)權(quán)重按載體數(shù)量算數(shù)平均計算） |
|
|
|
資源聚集力 |
2.眾創(chuàng)空間載體從業(yè)人員數(shù)（萬人） （從業(yè)人員指專職管理、運(yùn)營、服務(wù)人員等） |
|
|
|
3.該類型合作的資本服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)（個） （資本服務(wù)機(jī)構(gòu)包括天使投資、創(chuàng)業(yè)投資、產(chǎn)業(yè)投資、銀行、擔(dān)保、保險、小額貸款公司、融資租賃公司等各類金融服務(wù)機(jī)構(gòu)） |
|
|
|
|
4.眾創(chuàng)空間載體擁有或合作的各類專業(yè)公共技術(shù)服務(wù)平臺數(shù)（個） （公共技術(shù)服務(wù)平臺包括檢驗檢測平臺、共性技術(shù)研發(fā)平臺、中試基地、科技條件設(shè)備共享平臺等） |
|
|
|
|
5.眾創(chuàng)空間載體創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)（人） |
|
|
|
|
6.眾創(chuàng)空間載體組織創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽和項目路演總次數(shù)（次） |
|
|
|
|
7.眾創(chuàng)空間載體擁有或合作共享的國家或省級實驗室、技術(shù)研發(fā)平臺數(shù)量（個） |
|
|
|
|
持續(xù)發(fā)展力 |
8.眾創(chuàng)空間載體畝均收入（萬元/平方米） =創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)特色載體上一年度營業(yè)收入/創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)特色載體實際建成面積 |
|
|
|
9.眾創(chuàng)空間載體從業(yè)人員中大學(xué)及以上學(xué)歷人員占比（%） （從業(yè)人員指專職管理人員） |
|
|
|
|
10.入駐眾創(chuàng)空間載體創(chuàng)業(yè)的科研人員數(shù)量（人） |
|
|
|
|
產(chǎn)出與效益 |
11.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)畢業(yè)數(shù)（家） |
|
|
|
12.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)掛牌或上市數(shù)（個） |
|
|
|
|
13.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)規(guī)模升級數(shù)（家） （規(guī)模升級是指微型企業(yè)成長為小型及小型以上企業(yè)；小型企業(yè)成長為中型及中型以上企業(yè)；中型企業(yè)成長為大型企業(yè)。企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)按工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計局等部門聯(lián)合制定的《中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》執(zhí)行） |
|
|
|
|
14.眾創(chuàng)空間載體培育的經(jīng)國家、省級認(rèn)定的專精特新中小企業(yè)數(shù)（家） |
|
|
|
|
15.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)被認(rèn)定為科技型中小企業(yè)和高新技術(shù)企業(yè)的合計數(shù)（家） |
|
|
|
|
16.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)在國內(nèi)外創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽中獲獎數(shù)（項） |
|
|
|
|
17.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)年度產(chǎn)值（萬元） |
|
|
|
|
18.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)年度利稅額（萬元） |
|
|
|
|
19.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)年度新增就業(yè)人數(shù)（萬人） |
|
|
|
|
20.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)年度研發(fā)投入（萬元） |
|
|
|
|
21.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)技術(shù)合同交易額（項） |
|
|
|
|
22.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)高新技術(shù)產(chǎn)品（服務(wù)）收入（萬元） |
|
|
|
|
改革創(chuàng)新力 |
23.地方制度創(chuàng)新、機(jī)制創(chuàng)新的舉措及有效模式總結(jié)、信息報送等（項） |
|
|
|
輻射帶動力 |
24.眾創(chuàng)空間載體通過資源共享、服務(wù)合作等方式支持開發(fā)區(qū)以外的中小企業(yè)數(shù)（家） |
|
|
六、眾創(chuàng)空間管理人員信息
|
序號 |
姓名 |
最高學(xué)歷 |
職位/職務(wù) |
職稱 |
負(fù)責(zé)管理事項 |
是否接受孵化專業(yè)培訓(xùn) |
移動電話 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
七、所有入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊/初創(chuàng)企業(yè)情況匯總表
|
序號 |
創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊或初創(chuàng)企業(yè)名稱 |
使用場地面積 |
入駐 時間 |
注冊時間（創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊不填） |
技術(shù) 領(lǐng)域 |
注冊資本（創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊不填） |
創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊/初創(chuàng)企業(yè)人數(shù) |
項目 負(fù)責(zé)人 |
聯(lián)系電話 |
入駐項目簡介 |
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
八、活動一覽表
|
序號 |
活動時間 |
活動名稱 |
活動主要內(nèi)容 |
活動地點(diǎn) |
參加人數(shù) |
活動負(fù)責(zé)人 |
聯(lián)系電話 |
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
九、眾創(chuàng)空間情況介紹（重點(diǎn)描述以下幾方面的工作情況，限2000字之內(nèi)）
（一） 眾創(chuàng)空間概述（定位、特色和理念）
（二） 眾創(chuàng)空間的運(yùn)營機(jī)制和服務(wù)模式介紹，以及為創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊和初創(chuàng)企業(yè)提供的服務(wù)內(nèi)容介紹
（三） 眾創(chuàng)空間及合作的科技服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容介紹
（四） 不少于三個典型孵化案例介紹（重點(diǎn)介紹眾創(chuàng)空間通過服務(wù)幫助創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊和初創(chuàng)企業(yè)解決什么問題）
（五） 眾創(chuàng)空間在創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師、孵化服務(wù)隊伍建設(shè)等方面開展的工作
（六） 眾創(chuàng)空間在品牌和文化建設(shè)、典型孵化企業(yè)跟蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等方面開展的工作
（七） 在區(qū)域范圍內(nèi)輻射效應(yīng)及對當(dāng)?shù)貏?chuàng)新創(chuàng)業(yè)文化氛圍營造能力
十、經(jīng)費(fèi)支出(單位：萬元)
|
序號 |
經(jīng)費(fèi)支出類別(A) |
上一年度 |
合計 |
|
|
合計 |
|
|
|
|
一、直接費(fèi)用（03+04+...+14） |
|
|
|
|
設(shè)備費(fèi) |
|
|
|
|
(1)購置設(shè)備費(fèi) |
|
|
|
|
(2)試制設(shè)備費(fèi) |
|
|
|
|
(3)設(shè)備改造與租賃費(fèi) |
|
|
|
|
材料費(fèi) |
|
|
|
|
測試化驗加工費(fèi) |
|
|
|
|
燃料動力費(fèi) |
|
|
|
|
差旅費(fèi) |
|
|
|
|
會議費(fèi) |
|
|
|
|
國際合作與交流費(fèi) |
|
|
|
|
出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)費(fèi) |
|
|
|
|
勞務(wù)費(fèi) |
|
|
|
|
專家咨詢費(fèi) |
|
|
|
|
人員費(fèi) |
/ |
/ |
|
|
其他支出 |
|
|
|
|
二、間接費(fèi)用（16+17+18） |
|
|
|
|
單位水電氣暖等消耗 |
|
|
|
|
管理費(fèi)用補(bǔ)助支出 |
|
|
|
|
績效支出 |
/ |
/ |
|
序號 |
儀器設(shè)備名稱 |
數(shù)量/單位 |
|
|
01 |
|
|
|
|
02 |
|
|
|
|
03 |
|
|
|
|
04 |
|
|
|
十一、本申請所附材料清單
|
序號 |
附件名稱 |
|
1 |
《深圳高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)打造科技資源支撐型特色載體推動中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級專項資金眾創(chuàng)空間申報書》原件（加蓋申請單位公章） |
|
2 |
營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會團(tuán)體登記證書復(fù)印件（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+營業(yè)執(zhí) 照/登記證書） |
|
3 |
法定代表人身份證復(fù)印件（加蓋申請單位公章）（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+法定代 表人身份證） |
|
4 |
上年度完稅證明復(fù)印件（非事業(yè)單位提供） |
|
5 |
上年度財務(wù)審計報告（需提交經(jīng)深圳市注冊會計師協(xié)會備案的含有防偽標(biāo)識封面的審計報告)或通過審查的事業(yè)單位財務(wù)決算報表復(fù)印件 |
|
6 |
自有房產(chǎn)證明或租賃合同證明文件復(fù)印件 |
|
7 |
眾創(chuàng)空間由高?；蚩蒲性核鲗?dǎo)建設(shè)的證明文件，包括但不限于至少與1家科研院所或高校機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定合作關(guān)系的相關(guān)證明文件 |
|
8 |
在孵企業(yè)與畢業(yè)企業(yè)，主要包括：在孵企業(yè)、畢業(yè)清單及在孵企業(yè)申請專利/擁有有效知識產(chǎn)權(quán)信息一覽表，并附孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件，在孵企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋在孵企業(yè)公章），在孵企業(yè)申請專利或擁有有效自主知識產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件（加蓋在孵企業(yè)公章），畢業(yè)企業(yè)資質(zhì)證明材料 |
|
9 |
上年度12月份專職管理團(tuán)隊社保清單復(fù)印件 |
|
10 |
眾創(chuàng)空間與合作的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括法律事務(wù)所、會計事務(wù)所、咨詢機(jī)構(gòu)和風(fēng)險投資機(jī)構(gòu)等金融機(jī)構(gòu)）簽署的為在孵企業(yè)服務(wù)的合作協(xié)議的復(fù)印件，眾創(chuàng)空間聘請創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師合同書復(fù)印件，孵化服務(wù)活動有關(guān)照片 |
|
11 |
擁有種子資金或可支配孵化資金的相關(guān)證明材料復(fù)印件（如：存款證明、設(shè)立孵化資金的文件、如何使用孵化資金的文件等），并提供資金使用的2個案例證明（如：投資證明文件等） |
|
12 |
按時完成科技企業(yè)眾創(chuàng)空間火炬統(tǒng)計工作承諾書 |
|
13 |
上一年度發(fā)生的建設(shè)運(yùn)營費(fèi)用的發(fā)票、合同、單據(jù)等證明材料復(fù)印件 |
|
其他說明：復(fù)印件需加蓋申請單位公章，并驗原件
|
|
|
|
|
下載：深圳市特色載體眾創(chuàng)空間認(rèn)定與資助申請書/uploads/allimg/190702/1-1ZF211322L93.docx
