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深圳市特色載體眾創(chuàng)空間認定與資助申請書
發(fā)布時間：2019-07-02內(nèi)容編輯：宇辰管理
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項目受理編號： |
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深圳高新技術產(chǎn)業(yè)園區(qū)打造科技資源支撐型特色
載體推動中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級專項資金
眾創(chuàng)空間申報書
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項目名稱： |
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申請單位： |
（蓋章） |
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單位地址： |
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項目負責人： |
移動電話： |
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項目聯(lián)系人： |
移動電話： |
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電子郵箱： |
傳 真： |
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單位網(wǎng)址： |
申請日期： |
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深圳市科技創(chuàng)新委員會制
二〇××年×月
承諾書
本單位（人）承諾遵守《深圳市科技計劃項目管理辦法》（深科技創(chuàng)新規(guī)[2012] 9號）、《關于支持打造特色載體推動中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級工作的通知》（財建〔2018〕408 號）》和《深圳高新技術產(chǎn)業(yè)園區(qū)打造科技資源支撐型特色載體推動中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級專項資金申請指南》以及填表說明等相關文件規(guī)定，并自愿作出以下聲明：
1、本單位（人）對本申請材料的合法性、真實性、準確性和完整性負責。如有虛假，本單位依法承擔相應的法律責任。
2、本單位（人）同意將本申請材料向依法審批工作人員和評審專家公開，對依法審批或者評審過程中泄露的信息，深圳市科技創(chuàng)新委員會免予承擔責任。
3、本單位（人）承諾所申請驗收的項目無知識產(chǎn)權爭議。
4、本單位（人）承諾在參與科技計劃項目申報、評審和實施全過程中，恪守職業(yè)規(guī)范和科學道德，遵守評審規(guī)則和工作紀律。不采取弄虛作假等不正當手段騙取科技計劃項目、科研經(jīng)費以及獎勵等；不以任何形式探聽尚未公開的評審信息；不以任何形式干擾項目評審工作；不向市深圳市科技創(chuàng)新委員會及其委托的專業(yè)服務機構工作人員、項目評審專家及特定利益方等進行利益輸送。如有違反，本單位（人）愿接受相關部門做出的各項處理決定，包括但不限于取消一定期限科技計劃項目申報資格，記入科研誠信異常名錄等。
5、本申請材料僅為深圳市科技計劃項目申請及驗收制作并已自行備份，不再要求深圳市科技創(chuàng)新委員會予以退還。
特此承諾。
法定代表人（或者被委托人）/個人簽字：
辦公電話：
移動電話：
（單位需加蓋公章，被委托人簽字的提交法定代表人授權委托書）
一、單位基本情況
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單位名稱 |
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單位地址 |
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單位注冊資本 |
萬元 |
注冊時間 |
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注冊所在區(qū) |
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注冊所在街道 |
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單位組織機構代碼 |
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單位國稅登記證 |
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營業(yè)執(zhí)照注冊號 |
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單位地稅登記證 |
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單位基本戶開戶銀行 |
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單位信用等級 |
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單位開戶銀行號 |
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單位登記注冊類型 |
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單位網(wǎng)址 |
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單位資質 |
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單位經(jīng)營范圍 (按營業(yè)執(zhí)照) |
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單位主營產(chǎn)品 (只寫品名) |
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所屬主要行業(yè)類別 門類/大類/中類/小類 |
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產(chǎn)品（服務）所屬高新技術領域（主領域/子領域） |
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單位研發(fā)及辦公面積 |
m2 |
海外營銷機構數(shù) |
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全年用電量 |
kWh |
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單位生產(chǎn)用房面積 |
m2 |
海外研發(fā)機構數(shù) |
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全年用水量 |
m3 |
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所在證券交易市場 |
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公司上市時間 |
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股票代碼 |
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股權結構 |
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主要股東名稱（前5位） |
出資額（萬元） |
出資方式 |
所占比例（%） |
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二、單位人員情況
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上年年末從業(yè) 人員總數(shù) |
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男職工數(shù) |
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女職工數(shù) |
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參加社保人數(shù) |
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留學歸國人員數(shù) |
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外籍專家人數(shù) |
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上年末新增高校畢業(yè)生 |
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人員結構 |
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按工作性質分 |
按學歷分 |
按技術職稱分 |
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行政管理人員 |
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博士畢業(yè)人數(shù) |
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高級職稱人數(shù) |
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市場營銷人員 |
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碩士畢業(yè)人數(shù) |
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中級職稱人數(shù) |
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研發(fā)設計人員 |
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本科畢業(yè)人數(shù) |
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初級職稱人數(shù) |
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加工制造人員 |
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大專畢業(yè)人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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相關人員信息 |
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法定代表人 |
姓名 |
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移動電話 |
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學歷 |
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身份證號 |
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經(jīng)營負責人 |
姓名 |
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移動電話 |
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學歷 |
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身份證號 |
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單位聯(lián)系人 |
姓名 |
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移動電話 |
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學歷 |
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身份證號 |
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三、單位財務狀況（企業(yè)類填報）
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項目類別 |
上年（20××年） |
前年（20××年） |
大前年（20××年） |
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年度總產(chǎn)值 |
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年度總產(chǎn)值增長率 |
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年度總支出 |
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1．生產(chǎn)經(jīng)營活動支出 |
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2．科技活動支出 |
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3．其他支出 |
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年末資產(chǎn)總額 |
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年末固定資產(chǎn)原值 |
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1．年末科研用房原值 |
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2．年末科研設備原值 |
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3．其他固定資產(chǎn)原值 |
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固定資產(chǎn)增長率 |
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科研設備資產(chǎn)增長率 |
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年末負債總額 |
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年末貨幣資金余額 |
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年末借入款項余額 |
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四、眾創(chuàng)空間基本情況
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眾創(chuàng)空間名稱 |
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眾創(chuàng)空間地址 |
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眾創(chuàng)空間運營機構名稱 |
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單位性質（事業(yè)、國有企業(yè)、民營企業(yè)等 ） |
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眾創(chuàng)空間所在行政區(qū) |
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眾創(chuàng)空間設立時間 |
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眾創(chuàng)空間類型 |
綜合○ 專業(yè)○ |
年度總產(chǎn)值 |
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主導產(chǎn)業(yè) |
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主導產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值（萬元） |
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主導產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占載體總產(chǎn)值比重（%） |
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上年度組織活動次數(shù) |
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上年度創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動次數(shù)（次）（包括創(chuàng)新大賽、項目路演等） |
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創(chuàng)業(yè)導師數(shù)量 |
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眾創(chuàng)空間總面積（m2） |
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創(chuàng)業(yè)團隊、初創(chuàng)企業(yè)使用面積（含公共服務場地）/占總面積比例 |
（m2） |
% |
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創(chuàng)業(yè)工位數(shù)量 |
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入駐創(chuàng)業(yè)團隊數(shù)量 |
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入駐初創(chuàng)企業(yè)數(shù)量 |
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其中：上年度創(chuàng)業(yè)團隊新增注冊企業(yè)數(shù)量 |
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其中：入駐大型企業(yè)數(shù)量 |
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年度吸納就業(yè)數(shù)量（萬人） |
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入駐中型企業(yè)數(shù)量 |
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其中：小微企業(yè)吸納就業(yè)數(shù)量（萬人） |
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入駐小微企業(yè)數(shù)量 |
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入駐企業(yè)年度研發(fā)投入占總入駐企業(yè)GDP比重（%） |
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入駐企業(yè)的年度技術合同成交額（萬元） |
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其中：小微企業(yè)年度技術合同成交額（萬元） |
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眾創(chuàng)空間載體中從業(yè)人員萬人發(fā)明專利擁有量（項/萬人） |
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專職管理團隊人數(shù) |
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接受眾創(chuàng)空間專業(yè)培訓人數(shù)及占管理團隊人數(shù)比例 |
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獲投融資創(chuàng)業(yè)團隊、初創(chuàng) 企業(yè)數(shù) |
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簽約科技服務機構數(shù) |
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五、眾創(chuàng)空間載體信息表
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維度 |
內(nèi)容 |
2018年底情況 |
2019年 預期目標 |
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產(chǎn)業(yè)集聚度 |
1.眾創(chuàng)空間載體在主要服務的行業(yè)領域吸引入駐的企業(yè)數(shù)占比（%） =眾創(chuàng)空間載體在主要服務的行業(yè)領域吸引入駐的企業(yè)個數(shù)*100%/入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)總個數(shù) （如果眾創(chuàng)空間載體數(shù)量大于1個，且主要服務的行業(yè)領域存在差異，則按上述公式加權平均計算，各載體指標數(shù)據(jù)權重按載體數(shù)量算數(shù)平均計算） |
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資源聚集力 |
2.眾創(chuàng)空間載體從業(yè)人員數(shù)（萬人） （從業(yè)人員指專職管理、運營、服務人員等） |
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3.該類型合作的資本服務機構數(shù)（個） （資本服務機構包括天使投資、創(chuàng)業(yè)投資、產(chǎn)業(yè)投資、銀行、擔保、保險、小額貸款公司、融資租賃公司等各類金融服務機構） |
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4.眾創(chuàng)空間載體擁有或合作的各類專業(yè)公共技術服務平臺數(shù)（個） （公共技術服務平臺包括檢驗檢測平臺、共性技術研發(fā)平臺、中試基地、科技條件設備共享平臺等） |
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5.眾創(chuàng)空間載體創(chuàng)業(yè)導師數(shù)（人） |
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6.眾創(chuàng)空間載體組織創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽和項目路演總次數(shù)（次） |
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7.眾創(chuàng)空間載體擁有或合作共享的國家或省級實驗室、技術研發(fā)平臺數(shù)量（個） |
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持續(xù)發(fā)展力 |
8.眾創(chuàng)空間載體畝均收入（萬元/平方米） =創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)特色載體上一年度營業(yè)收入/創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)特色載體實際建成面積 |
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9.眾創(chuàng)空間載體從業(yè)人員中大學及以上學歷人員占比（%） （從業(yè)人員指專職管理人員） |
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10.入駐眾創(chuàng)空間載體創(chuàng)業(yè)的科研人員數(shù)量（人） |
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產(chǎn)出與效益 |
11.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)畢業(yè)數(shù)（家） |
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12.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)掛牌或上市數(shù)（個） |
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13.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)規(guī)模升級數(shù)（家） （規(guī)模升級是指微型企業(yè)成長為小型及小型以上企業(yè)；小型企業(yè)成長為中型及中型以上企業(yè)；中型企業(yè)成長為大型企業(yè)。企業(yè)劃型標準按工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計局等部門聯(lián)合制定的《中小企業(yè)劃型標準規(guī)定》執(zhí)行） |
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14.眾創(chuàng)空間載體培育的經(jīng)國家、省級認定的專精特新中小企業(yè)數(shù)（家） |
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15.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)被認定為科技型中小企業(yè)和高新技術企業(yè)的合計數(shù)（家） |
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16.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)在國內(nèi)外創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽中獲獎數(shù)（項） |
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17.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)年度產(chǎn)值（萬元） |
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18.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)年度利稅額（萬元） |
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19.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)年度新增就業(yè)人數(shù)（萬人） |
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20.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)年度研發(fā)投入（萬元） |
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21.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)技術合同交易額（項） |
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22.入駐眾創(chuàng)空間載體的企業(yè)高新技術產(chǎn)品（服務）收入（萬元） |
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改革創(chuàng)新力 |
23.地方制度創(chuàng)新、機制創(chuàng)新的舉措及有效模式總結、信息報送等（項） |
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輻射帶動力 |
24.眾創(chuàng)空間載體通過資源共享、服務合作等方式支持開發(fā)區(qū)以外的中小企業(yè)數(shù)（家） |
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六、眾創(chuàng)空間管理人員信息
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序號 |
姓名 |
最高學歷 |
職位/職務 |
職稱 |
負責管理事項 |
是否接受孵化專業(yè)培訓 |
移動電話 |
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七、所有入駐創(chuàng)業(yè)團隊/初創(chuàng)企業(yè)情況匯總表
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序號 |
創(chuàng)業(yè)團隊或初創(chuàng)企業(yè)名稱 |
使用場地面積 |
入駐 時間 |
注冊時間（創(chuàng)業(yè)團隊不填） |
技術 領域 |
注冊資本（創(chuàng)業(yè)團隊不填） |
創(chuàng)業(yè)團隊/初創(chuàng)企業(yè)人數(shù) |
項目 負責人 |
聯(lián)系電話 |
入駐項目簡介 |
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01 |
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八、活動一覽表
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序號 |
活動時間 |
活動名稱 |
活動主要內(nèi)容 |
活動地點 |
參加人數(shù) |
活動負責人 |
聯(lián)系電話 |
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01 |
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九、眾創(chuàng)空間情況介紹（重點描述以下幾方面的工作情況，限2000字之內(nèi)）
（一） 眾創(chuàng)空間概述（定位、特色和理念）
（二） 眾創(chuàng)空間的運營機制和服務模式介紹，以及為創(chuàng)業(yè)團隊和初創(chuàng)企業(yè)提供的服務內(nèi)容介紹
（三） 眾創(chuàng)空間及合作的科技服務機構的服務內(nèi)容介紹
（四） 不少于三個典型孵化案例介紹（重點介紹眾創(chuàng)空間通過服務幫助創(chuàng)業(yè)團隊和初創(chuàng)企業(yè)解決什么問題）
（五） 眾創(chuàng)空間在創(chuàng)業(yè)導師、孵化服務隊伍建設等方面開展的工作
（六） 眾創(chuàng)空間在品牌和文化建設、典型孵化企業(yè)跟蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等方面開展的工作
（七） 在區(qū)域范圍內(nèi)輻射效應及對當?shù)貏?chuàng)新創(chuàng)業(yè)文化氛圍營造能力
十、經(jīng)費支出(單位：萬元)
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序號 |
經(jīng)費支出類別(A) |
上一年度 |
合計 |
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合計 |
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一、直接費用（03+04+...+14） |
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設備費 |
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(1)購置設備費 |
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(2)試制設備費 |
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(3)設備改造與租賃費 |
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材料費 |
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測試化驗加工費 |
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燃料動力費 |
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差旅費 |
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會議費 |
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國際合作與交流費 |
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出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權費 |
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勞務費 |
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專家咨詢費 |
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人員費 |
/ |
/ |
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其他支出 |
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二、間接費用（16+17+18） |
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單位水電氣暖等消耗 |
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管理費用補助支出 |
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績效支出 |
/ |
/ |
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序號 |
儀器設備名稱 |
數(shù)量/單位 |
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01 |
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02 |
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03 |
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04 |
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十一、本申請所附材料清單
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序號 |
附件名稱 |
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1 |
《深圳高新技術產(chǎn)業(yè)園區(qū)打造科技資源支撐型特色載體推動中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級專項資金眾創(chuàng)空間申報書》原件（加蓋申請單位公章） |
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2 |
營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會團體登記證書復印件（命名方式為：單位組織機構碼+營業(yè)執(zhí) 照/登記證書） |
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3 |
法定代表人身份證復印件（加蓋申請單位公章）（命名方式為：單位組織機構碼+法定代 表人身份證） |
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4 |
上年度完稅證明復印件（非事業(yè)單位提供） |
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5 |
上年度財務審計報告（需提交經(jīng)深圳市注冊會計師協(xié)會備案的含有防偽標識封面的審計報告)或通過審查的事業(yè)單位財務決算報表復印件 |
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6 |
自有房產(chǎn)證明或租賃合同證明文件復印件 |
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7 |
眾創(chuàng)空間由高校或科研院所主導建設的證明文件，包括但不限于至少與1家科研院所或高校機構建立穩(wěn)定合作關系的相關證明文件 |
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8 |
在孵企業(yè)與畢業(yè)企業(yè)，主要包括：在孵企業(yè)、畢業(yè)清單及在孵企業(yè)申請專利/擁有有效知識產(chǎn)權信息一覽表，并附孵化服務協(xié)議或入駐協(xié)議復印件，在孵企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件（加蓋在孵企業(yè)公章），在孵企業(yè)申請專利或擁有有效自主知識產(chǎn)權證明復印件（加蓋在孵企業(yè)公章），畢業(yè)企業(yè)資質證明材料 |
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9 |
上年度12月份專職管理團隊社保清單復印件 |
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10 |
眾創(chuàng)空間與合作的中介服務機構（包括法律事務所、會計事務所、咨詢機構和風險投資機構等金融機構）簽署的為在孵企業(yè)服務的合作協(xié)議的復印件，眾創(chuàng)空間聘請創(chuàng)業(yè)導師合同書復印件，孵化服務活動有關照片 |
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11 |
擁有種子資金或可支配孵化資金的相關證明材料復印件（如：存款證明、設立孵化資金的文件、如何使用孵化資金的文件等），并提供資金使用的2個案例證明（如：投資證明文件等） |
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12 |
按時完成科技企業(yè)眾創(chuàng)空間火炬統(tǒng)計工作承諾書 |
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13 |
上一年度發(fā)生的建設運營費用的發(fā)票、合同、單據(jù)等證明材料復印件 |
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其他說明：復印件需加蓋申請單位公章，并驗原件
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下載：深圳市特色載體眾創(chuàng)空間認定與資助申請書/uploads/allimg/190702/1-1ZF211322L93.docx
