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高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目認(rèn)定申報(bào)書（樣表）
發(fā)布時(shí)間：2019-06-27內(nèi)容編輯：宇辰管理
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廈門市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目
（2016年度）
申報(bào)書
項(xiàng) 目 名 稱： XXXXXXXXXXXXX
項(xiàng)目實(shí)施單位： XXXXXXXXXXXXX
技術(shù)依托單位： XXXXXXXXXXXXX
項(xiàng)目聯(lián)系人： 張三 電話：2022255手機(jī)：189XXXXXX01
聯(lián)系人：E-mail: zhangsan@XXXX.cn
廈門市科學(xué)技術(shù)局
2017年4月制
項(xiàng)目法人信用承諾書
本項(xiàng)目法人承諾所提供申報(bào)資料真實(shí)可靠，項(xiàng)目組成員身份真實(shí)有效，無編報(bào)虛假預(yù)算、篡改單位財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)等失信行為。
本項(xiàng)目法人承諾如有失實(shí)或失信行為，愿意根據(jù)相關(guān)規(guī)定，承擔(dān)以下責(zé)任：
1、取消高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目認(rèn)定資格；
2、退回高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目證書，遵從政府部門要求退回已獲扶持的資金；
3、記入不良信用記錄，并接受相應(yīng)處理；
4、承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：XXX
單位法人（簽字）： XXX （公 章）
XX年 XX月 XX 日
填表須知
一、本表由項(xiàng)目實(shí)施單位填寫，必須嚴(yán)格按規(guī)定的格式和欄目要求，客觀、準(zhǔn)確、全面填寫，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、申報(bào)時(shí)必須將以下資料按順序裝訂成冊，一式一份，一并送報(bào)。
1、廈門市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目申報(bào)書；
2、成果完成證明(如“項(xiàng)目驗(yàn)收證書”或“科技成果評價(jià)證明”以上證書如無可不提供）、應(yīng)用證明、專利證書、著作權(quán)登記證書；
3、技術(shù)總結(jié)報(bào)告、檢測報(bào)告；
4、獲獎證書；
5、企業(yè)2016年度審計(jì)報(bào)告(如無企業(yè)審計(jì)報(bào)告，提交2016年企業(yè)年度會計(jì)報(bào)表)；
6、如屬特殊行業(yè)應(yīng)提供特殊行業(yè)準(zhǔn)入證書（如：新藥證書或醫(yī)療器械證書、環(huán)保證明）。
三、有關(guān)項(xiàng)目的說明
1、高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目是指：為提高生產(chǎn)力水平而對科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)所產(chǎn)生的具有實(shí)用價(jià)值且屬國家重點(diǎn)支持高新技術(shù)領(lǐng)域的科技成果所進(jìn)行的后續(xù)應(yīng)用、推廣直至形成產(chǎn)業(yè)化的項(xiàng)目。
2、核算形式：應(yīng)填寫財(cái)務(wù)獨(dú)立核算或非獨(dú)立核算；
3、科研投入，指科研開發(fā)所投入經(jīng)費(fèi)。包括項(xiàng)目的研究、設(shè)計(jì)費(fèi)用；樣品、
樣機(jī)試制及中試所必需添置的儀器、設(shè)備等費(fèi)用：及用于引進(jìn)、消化、吸收而進(jìn)行二次創(chuàng)新所需投入的費(fèi)用等。
4、市場分析及前景預(yù)測：指國內(nèi)外需求情況及市場預(yù)測，產(chǎn)品的市場競爭能力及有無意向協(xié)議。
表1. 實(shí)施單位基本情況表
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項(xiàng)目實(shí)施 單位 |
XXXXXXX |
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統(tǒng)一社會信用代碼 |
91350XXXXXXXX |
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通信地址 |
廈門市海滄XXXX號 |
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所在地區(qū) |
海滄區(qū) |
郵 編 |
361XXX |
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單位性質(zhì) |
√1、股份有限公司 2、有限責(zé)任公司 3、國有獨(dú)資公司 4、股份作制企業(yè) |
核算形式 |
獨(dú)立核算 |
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注冊資本 |
500萬元 |
固定資產(chǎn) |
300萬元 |
流動資金 |
100萬元 |
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納稅所 在地 |
海滄區(qū) |
公司建筑面積 |
1000 平方米 |
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合作 單位 |
無（或XXXX大學(xué)） |
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職工情況 |
職工總數(shù) （人） |
具有大專以上學(xué)歷科技人員總數(shù) （人） |
大專以上學(xué)歷科技人員占職工總數(shù)的比例 （%） |
從事技術(shù)工作人員數(shù) （人） |
從事技術(shù)工作人員占職工總數(shù)的比例 （%） |
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100 |
50 |
50 |
20 |
20 |
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主要業(yè)務(wù) 范 圍 |
可根據(jù)營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫
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主要產(chǎn)品 及其銷售 收入（近二年） |
繼電器，2013年銷售收入500萬元，2014年銷售收入1000萬元 |
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2016年企業(yè) 財(cái)務(wù) 狀況 |
總收入 |
根據(jù)公司年度報(bào)告審計(jì)報(bào)告填寫 |
年利潤 |
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科研投入 |
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年創(chuàng)匯 (萬美元) |
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納稅 |
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減免稅 |
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企業(yè)三廢治理情況 |
如無三廢情況可直接填“無”，如有，要填寫公司如何治理三廢情況及治理效果是否達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)要經(jīng)過相關(guān)部門的檢測通過后才能填達(dá)標(biāo)）
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表2
項(xiàng)目基本情況表
（金額單位：萬元）
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項(xiàng)目名稱 |
XXXXXXX |
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 |
李四 |
職 務(wù) 職 稱 |
技術(shù)總監(jiān) |
手 機(jī) 座 機(jī) |
63XXXX、139XXXXXXX |
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聯(lián)系人 |
張三 |
職 務(wù) |
如無可空置 |
手 機(jī) 座 機(jī) |
63XXXX、189XXXXXXX |
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聯(lián)系地址 |
廈門市海滄XXXX號 |
郵 編 |
361XXX |
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技術(shù)領(lǐng)域 |
電子 |
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所屬《國家重點(diǎn)支持高新技術(shù)領(lǐng)域》（2016）） |
一級目錄名稱 |
電子信息（可根據(jù)國家重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域2016填寫） |
二級目錄名稱 |
新型電子元器件 |
三級目錄名稱 |
中高檔機(jī)電組件技術(shù) |
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項(xiàng)目來源 |
■1、自主研發(fā)； □2、外單位轉(zhuǎn)讓； □3、合作開發(fā) |
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知識產(chǎn)權(quán) 情況 |
類型 |
專利情況 |
計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)證（件） |
集成電路布圖設(shè)計(jì)證（件） |
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發(fā)明 |
實(shí)用新型 |
外觀設(shè)計(jì) |
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申請數(shù)量 |
2 |
3 |
無 |
無 |
無 |
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授權(quán)數(shù)據(jù) |
1 |
3 |
無 |
無 |
無 |
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驗(yàn)收（評價(jià)） 單位 |
無 |
技術(shù)水平 |
國內(nèi)先進(jìn) |
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項(xiàng)目獲獎情況 |
填寫該項(xiàng)目獲政府獎勵及等級如：2013年廈門市科技進(jìn)步一等獎 |
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項(xiàng)目的創(chuàng)新
性、先進(jìn)性
及技術(shù)特點(diǎn) |
創(chuàng)新性：簡要列出產(chǎn)品技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)，創(chuàng)新程度以及創(chuàng)新點(diǎn)對產(chǎn)品的意義。 先進(jìn)性：與國內(nèi)、國外同類產(chǎn)品比較說明時(shí)，首先要同國內(nèi)同類先進(jìn)產(chǎn)品比較；若國外也有同類產(chǎn)品，還需與國外同類產(chǎn)品相比較。 技術(shù)特點(diǎn)：寫明該項(xiàng)目技術(shù)上具有哪些特點(diǎn)
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項(xiàng) 目 轉(zhuǎn) 化 內(nèi) 容 及 必 要 性 |
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寫出該項(xiàng)目需要轉(zhuǎn)化的主要內(nèi)容，并寫出其轉(zhuǎn)化必要性（可從項(xiàng)目的轉(zhuǎn)化如：對促進(jìn)該領(lǐng)域的作用、提高人們的生活水平、對該領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步或?qū)ο嚓P(guān)產(chǎn)業(yè)的關(guān)聯(lián)度和產(chǎn)業(yè)群集聚效應(yīng)、對帶動某一產(chǎn)業(yè)等發(fā)揮一定的帶動和輻射作用等方面進(jìn)描述） |
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項(xiàng)目投入 |
填寫項(xiàng)目從開始研發(fā)至轉(zhuǎn)化所投入資金 |
自籌 |
企業(yè)自有資金 |
貸款 |
銀行貸款 |
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項(xiàng) 目 轉(zhuǎn) 化 狀 況 及 預(yù) 測 |
年份 |
產(chǎn)值 |
計(jì)量單位 |
銷售額 （萬元） |
利潤 （萬元） |
創(chuàng)匯 （萬元） |
上繳增值稅 （萬元） |
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2013 |
實(shí)際產(chǎn)生 |
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2014 |
實(shí)際產(chǎn)生 |
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2015 |
預(yù)測數(shù) |
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市場分析與前景預(yù)測 |
可通過已產(chǎn)生的效益對產(chǎn)品市場進(jìn)行分析，并預(yù)未來產(chǎn)品在國內(nèi)、國際市場占有率和預(yù)計(jì)當(dāng)年國內(nèi)、國際市場占有率 |
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社會效益 分析 |
填寫項(xiàng)目轉(zhuǎn)化后對社會的作用。
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成 果 研 制 及 轉(zhuǎn) 化 主 要 參 與 人 員 名 單 |
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序號 |
姓名 |
性別 |
出生日月 |
技術(shù)職稱 |
文化程度 |
工作單位 |
主要貢獻(xiàn) |
本人簽名 |
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1 |
王四 |
男 |
1969.02.13 |
高工 |
本科 |
XXXXXX |
技術(shù)開發(fā) |
手簽名字 |
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2 |
張三 |
女 |
1971.5.02 |
工程師 |
研究生 |
XXXXXX |
產(chǎn)品推廣 |
手簽名字 |
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項(xiàng)目實(shí)施單位申請意見：
所提供材料屬實(shí)，同意申報(bào)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目
負(fù)責(zé)人：XXXX 單位蓋章： 日 期； 2015年3月2日 2015年 3 月 4 日 |
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主管部門意見 (若無可免)：
蓋 章： 年 月 日
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專家組評審結(jié)論：
申報(bào)單位無需填寫
組長： 年 月 日 |
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廈門市科學(xué)技術(shù)局審定意見：
申報(bào)單位無需填寫
蓋章： 年 月 日 |
下載：高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目認(rèn)定申報(bào)書（樣表）（/uploads/allimg/190626/1-1Z626151P9600.doc）
本文標(biāo)簽：高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定
