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深圳市科技企業(yè)孵化載體項(xiàng)目申請(qǐng)書
發(fā)布時(shí)間：2019-07-02內(nèi)容編輯：宇辰管理
點(diǎn)擊數(shù)：
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項(xiàng)目順序編號(hào)： |
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大廳受理編號(hào)： |
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申請(qǐng)計(jì)劃類別： |
申請(qǐng)項(xiàng)目類別： |
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高新技術(shù)領(lǐng)域： |
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高新技術(shù)子領(lǐng)域： |
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深圳市創(chuàng)新環(huán)境建設(shè)計(jì)劃
深圳市科技企業(yè)孵化載體項(xiàng)目申請(qǐng)書
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項(xiàng)目名稱： |
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申請(qǐng)單位： |
（蓋章） |
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單位地址： |
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： |
移動(dòng)電話： |
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項(xiàng)目聯(lián)系人： |
移動(dòng)電話： |
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電子郵箱： |
傳 真： |
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單位網(wǎng)址： |
申請(qǐng)日期： |
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深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)制
二〇一五年一月
填表承諾書
本單位（人）承諾遵守《深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目管理辦法》（深科技創(chuàng)新規(guī)[2012] 9號(hào)）、《深圳市科技研發(fā)資金管理辦法》（深財(cái)科[2012]168號(hào)）和《深圳市軟科學(xué)研究項(xiàng)目管理辦法》（深科技創(chuàng)新規(guī)[2012] 5號(hào)）以及填表說明等相關(guān)文件規(guī)定，并自愿作出以下聲明：
1、本單位（人）對(duì)本申請(qǐng)材料的合法性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。如有虛假，本單位依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
2、本單位（人）同意將本申請(qǐng)材料向依法審批工作人員和評(píng)審專家公開，對(duì)依法審批或者評(píng)審過程中泄露的信息，深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)免予承擔(dān)責(zé)任。
3、本單位（人）承諾所申請(qǐng)驗(yàn)收的項(xiàng)目無知識(shí)產(chǎn)權(quán)爭議。
4、本申請(qǐng)材料僅為深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目申請(qǐng)驗(yàn)收制作并已自行備份，不再要求深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)予以退還。
特此承諾。
法定代表人（或者被委托人）/個(gè)人簽字：
辦公電話：
移動(dòng)電話：
（單位需加蓋公章，被委托人簽字的提交法定代表人授權(quán)委托書）
一、單位基本情況
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單位名稱 |
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單位地址 |
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單位注冊(cè)資本 |
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注冊(cè)時(shí)間 |
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注冊(cè)所在區(qū) |
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注冊(cè)所在街道 |
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單位組織機(jī)構(gòu)代碼 |
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單位國稅登記證 |
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營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) |
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單位地稅登記證 |
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單位基本戶開戶銀行 |
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單位信用等級(jí) |
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單位開戶銀行號(hào) |
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單位登記注冊(cè)類型 |
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單位網(wǎng)址 |
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單位資質(zhì) |
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單位經(jīng)營范圍 (按營業(yè)執(zhí)照) |
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單位主營產(chǎn)品 (只寫品名) |
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所屬主要行業(yè)類別 門類/大類/中類/小類 |
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產(chǎn)品（服務(wù)）所屬高新技術(shù)領(lǐng)域（主領(lǐng)域/子領(lǐng)域） |
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單位研發(fā)及辦公面積 |
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海外營銷機(jī)構(gòu)數(shù) |
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全年用電量 |
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單位生產(chǎn)用房面積 |
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海外研發(fā)機(jī)構(gòu)數(shù) |
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全年用水量 |
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所在證券交易市場 |
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公司上市時(shí)間 |
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股票代碼 |
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股權(quán)結(jié)構(gòu) |
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主要股東名稱（前5位） |
出資額（萬元） |
出資方式 |
所占比例（%） |
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二、單位人員情況
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上年年末從業(yè) 人員總數(shù) |
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男職工數(shù) |
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女職工數(shù) |
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參加社保人數(shù) |
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留學(xué)歸國人員數(shù) |
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外籍專家人數(shù) |
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上年末新增高校畢業(yè)生 |
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人員結(jié)構(gòu) |
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按工作性質(zhì)分 |
按學(xué)歷分 |
按技術(shù)職稱分 |
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行政管理人員 |
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博士畢業(yè)人數(shù) |
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高級(jí)職稱人數(shù) |
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市場營銷人員 |
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碩士畢業(yè)人數(shù) |
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中級(jí)職稱人數(shù) |
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研發(fā)設(shè)計(jì)人員 |
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本科畢業(yè)人數(shù) |
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初級(jí)職稱人數(shù) |
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加工制造人員 |
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大專畢業(yè)人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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相關(guān)人員信息 |
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法定代表人 |
姓名 |
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移動(dòng)電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號(hào) |
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經(jīng)營負(fù)責(zé)人 |
姓名 |
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移動(dòng)電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號(hào) |
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單位聯(lián)系人 |
姓名 |
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移動(dòng)電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號(hào) |
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三、單位財(cái)務(wù)狀況（事業(yè)類填報(bào)，單位：萬元）
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項(xiàng)目類別 |
上年（2014年） |
前年（2013年） |
大前年（2012年） |
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年度總收入 |
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（一）生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)收入 |
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（二）科技活動(dòng)收入 |
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1．部、省科技收入 |
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2．地方政府科技收入 |
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3．政府之外科技收入 |
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（三）其他收入 |
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年度總收入增長率 |
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年度總支出 |
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1．生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)支出 |
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2．科技活動(dòng)支出 |
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3．其他支出 |
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年末資產(chǎn)總額 |
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年末固定資產(chǎn)原值 |
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1．年末科研用房原值 |
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2．年末科研設(shè)備原值 |
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3．其他固定資產(chǎn)原值 |
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固定資產(chǎn)增長率 |
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科研設(shè)備資產(chǎn)增長率 |
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年末負(fù)債總額 |
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年末貨幣資金余額 |
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年末借入款項(xiàng)余額 |
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四、單位科研活動(dòng)情況
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項(xiàng)目名稱 |
截止上年末 （2014年末） |
截止前年末 （2013年末） |
截止大前年末 （2012年末） |
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累計(jì)發(fā)明專利申請(qǐng)數(shù) |
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累計(jì)實(shí)用新型申請(qǐng)數(shù) |
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累計(jì)外觀設(shè)計(jì)申請(qǐng)數(shù) |
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累計(jì)擁有有效發(fā)明專利授權(quán)數(shù) |
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累計(jì)擁有有效實(shí)用新型授權(quán)數(shù) |
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累計(jì)擁有有效外觀設(shè)計(jì)授權(quán)數(shù) |
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累計(jì)發(fā)表論文數(shù) |
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累計(jì)出版科技著作數(shù) |
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累計(jì)擁有軟件著作權(quán)數(shù) |
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累計(jì)擁有IC布圖版權(quán)數(shù) |
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累計(jì)擁有注冊(cè)商標(biāo)數(shù) |
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累計(jì)參編技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)（國際/國家/行業(yè)） |
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累計(jì)發(fā)現(xiàn)植物新品種數(shù) |
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累計(jì)獲取新藥（醫(yī)藥、農(nóng)藥、獸藥）證書數(shù) |
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累計(jì)科技獎(jiǎng)項(xiàng)（國家級(jí)/省級(jí)/市級(jí)） |
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累計(jì)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室數(shù)量（國家級(jí)/省級(jí)/市級(jí)） |
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累計(jì)工程中心數(shù)量（國家級(jí)/省級(jí)/市級(jí)） |
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累計(jì)項(xiàng)目數(shù)量（國家級(jí)/省級(jí)/市級(jí)） |
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累計(jì)獲得國家資助經(jīng)費(fèi)金額 |
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累計(jì)獲得省級(jí)資助經(jīng)費(fèi)金額 |
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累計(jì)獲得市級(jí)資助經(jīng)費(fèi)金額 |
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五、孵化載體基本情況
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孵化載體名稱 |
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孵化載體地址 |
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孵化載體所在行政區(qū) |
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孵化載體設(shè)立時(shí)間 |
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孵化場地面積（m2） |
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在孵企業(yè)數(shù) |
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在孵企業(yè)孵化面積（含公共服務(wù)場地）（m2） |
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在孵企業(yè)中擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)企業(yè)數(shù) |
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在孵企業(yè)使用面積占孵化場地面積比例 |
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擁有知識(shí)產(chǎn)權(quán)企業(yè)比例 |
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在孵企業(yè)中國家及深圳市高新技術(shù)數(shù)量 |
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在孵企業(yè)中獲得高新技術(shù)企業(yè)培育入庫企業(yè)數(shù)量 |
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自有種子資金規(guī)模（萬元） |
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資金使用案例數(shù) |
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管理團(tuán)隊(duì)人數(shù) |
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管理團(tuán)隊(duì)中接受孵化器專業(yè)培訓(xùn)（持證）人數(shù) |
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是否獲得過市創(chuàng)客空間、科技企業(yè)孵化器、創(chuàng)客服務(wù)平臺(tái)資助 |
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已獲市創(chuàng)客空間、科技企業(yè)孵化器、創(chuàng)客服務(wù)平臺(tái)資助項(xiàng)目名稱 |
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獲得市創(chuàng)客空間、科技企業(yè)孵化器、創(chuàng)客服務(wù)平臺(tái)資助年度 |
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已獲市創(chuàng)客空間、科技企業(yè)孵化器、創(chuàng)客服務(wù)平臺(tái)資助金額 |
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主要孵化對(duì)象 所屬高新技術(shù)領(lǐng)域 |
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主要孵化對(duì)象 所屬高新技術(shù)子領(lǐng)域 |
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第一合作單位(沒有請(qǐng)?zhí)顭o) |
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第一合作單位法人(沒有請(qǐng)?zhí)顭o) |
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第二合作單位(沒有請(qǐng)?zhí)顭o) |
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第二合作單位法人(沒有請(qǐng)?zhí)顭o) |
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 |
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負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話 |
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項(xiàng)目聯(lián)系人 |
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聯(lián)系人移動(dòng)電話 |
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聯(lián)系人電子郵箱 |
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聯(lián)系人傳真 |
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孵化載體情況概述（載體的基本情況、建設(shè)的重要性和必要性以及在行業(yè)發(fā)展中的地位，限1000字之內(nèi)）
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六、孵化載體管理人員信息
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序號(hào) |
姓名 |
最高學(xué)歷 |
職位/職務(wù) |
移動(dòng)電話 |
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七、孵化載體增值服務(wù)內(nèi)容（包括為在孵企業(yè)或項(xiàng)目提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)、公共服務(wù)、平臺(tái)建設(shè)等方面的工作內(nèi)容。
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序號(hào) |
主要服務(wù)內(nèi)容 |
服務(wù)對(duì)象 |
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八、主要在孵企業(yè)（項(xiàng)目）
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序號(hào) |
企業(yè)名稱 |
注冊(cè)時(shí)間 |
入駐時(shí)間 |
技術(shù)領(lǐng)域 |
已獲得知識(shí)產(chǎn)權(quán)數(shù)量 |
去年?duì)I業(yè)收入 （萬元） |
注冊(cè)資本 |
是否高新技術(shù)企業(yè)或高企培育入庫企業(yè) |
聯(lián)系人 |
聯(lián)系電話 |
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九、主要畢業(yè)企業(yè)
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序號(hào) |
企業(yè)名稱 |
畢業(yè)時(shí)間 |
主要產(chǎn)品 |
營業(yè)收入 |
注冊(cè)資本 |
就業(yè)人數(shù) |
聯(lián)系人 |
聯(lián)系電話 |
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十、項(xiàng)目內(nèi)容
項(xiàng)目主要建設(shè)內(nèi)容（限1500字之內(nèi)）
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十一、項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)實(shí)現(xiàn)的主要成果
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項(xiàng)目完成時(shí)所處階段 |
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項(xiàng)目預(yù)期成果的表現(xiàn)形式 |
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項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)新增的就業(yè)人數(shù)（含孵化器內(nèi)入駐企業(yè)，下同） |
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項(xiàng)目培養(yǎng)的人才數(shù)（博士/碩士/工程師/技術(shù)工人） |
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項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)產(chǎn)生的累計(jì)凈利潤/累計(jì)產(chǎn)品銷售收入（萬元） |
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項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)產(chǎn)生的累計(jì)納稅額/項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)帶動(dòng)的資金投入（萬元） |
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項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)產(chǎn)生的專利申請(qǐng)數(shù)（發(fā)明專利/實(shí)用新型/外觀設(shè)計(jì)） |
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項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)產(chǎn)生的專利授權(quán)數(shù)（發(fā)明專利/實(shí)用新型/外觀設(shè)計(jì)） |
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項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)發(fā)表的論文（論文總數(shù)/SCI檢索數(shù)量/EI檢索數(shù)量） |
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項(xiàng)目執(zhí)行期內(nèi)發(fā)表的專著數(shù)（國內(nèi)/國外） |
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對(duì)技術(shù)成果（基礎(chǔ)條件、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、服務(wù)能力、孵化績效）、學(xué)術(shù)成果、經(jīng)濟(jì)成果和社會(huì)效益等指標(biāo)進(jìn)行定量或定性描述。（限800字之內(nèi)）
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十二、經(jīng)費(fèi)支出(單位：萬元)
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序號(hào) |
經(jīng)費(fèi)支出類別(A) |
上一年度 |
前一年度 |
合計(jì) |
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01 |
合計(jì)（02+15） |
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02 |
一、直接費(fèi)用（03+04+...+14） |
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03 |
設(shè)備費(fèi) |
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(1)購置設(shè)備費(fèi) |
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(2)試制設(shè)備費(fèi) |
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(3)設(shè)備改造與租賃費(fèi) |
|
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04 |
材料費(fèi) |
|
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05 |
測試化驗(yàn)加工費(fèi) |
|
|
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||||
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06 |
燃料動(dòng)力費(fèi) |
|
|
|
||||
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07 |
差旅費(fèi) |
|
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|
08 |
會(huì)議費(fèi) |
|
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09 |
國際合作與交流費(fèi) |
|
|
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10 |
出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識(shí)產(chǎn)權(quán)費(fèi) |
|
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11 |
勞務(wù)費(fèi) |
|
|
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12 |
專家咨詢費(fèi) |
|
|
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||||
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13 |
其他費(fèi)用 |
|
|
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||||
|
14 |
二、間接費(fèi)用（16+17+18） |
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|
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15 |
單位水電氣暖等消耗 |
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|
||||
|
16 |
管理費(fèi)用補(bǔ)助支出 |
|
|
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17 |
場地租金 |
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|
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||||
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18 |
寬帶網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用 |
|
|
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||||
|
已購主要儀器設(shè)備清單 |
||||||||
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序號(hào) |
儀器設(shè)備名稱 |
數(shù)量/單位 |
單價(jià)（萬元） |
備注 |
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01 |
|
|
|
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||||
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02 |
|
|
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||||
|
03 |
|
|
|
|
||||
|
04 |
|
|
|
|
||||
|
05 |
|
|
|
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十三、本申請(qǐng)所附材料清單
|
序號(hào) |
附件名稱 |
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1 |
組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件 |
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2 |
營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體登記證書復(fù)印件 |
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3 |
法定代表人身份證復(fù)印件 |
|
4 |
稅務(wù)登記證復(fù)印件（非事業(yè)單位提供） |
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5 |
上年度完稅證明復(fù)印件（非事業(yè)單位提供） |
|
6 |
上年度審計(jì)報(bào)告復(fù)印件（驗(yàn)原件） |
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7 |
孵化場地房產(chǎn)證或委托授權(quán)管理證明（驗(yàn)原件） |
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8 |
科技企業(yè)孵化體系證明材料，主要包括：孵化器的運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式介紹，科技企業(yè)孵化制度復(fù)印件，孵化器（包括有合作的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)）為在孵企業(yè)提供的服務(wù)內(nèi)容介紹，孵化器與合作的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括法律事務(wù)所、會(huì)計(jì)事務(wù)所、咨詢機(jī)構(gòu)和風(fēng)險(xiǎn)投資機(jī)構(gòu)等金融機(jī)構(gòu)）簽署的為在孵企業(yè)服務(wù)的合作協(xié)議的復(fù)印件 |
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9 |
在孵企業(yè)證明材料，主要包括：在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件，加蓋在孵企業(yè)公章的在孵企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，加蓋在孵企業(yè)公章的在孵企業(yè)知識(shí)產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件，獲得國家級(jí)或市級(jí)高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定、獲得高企培育入庫的在孵企業(yè)的證明材料復(fù)印件 |
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10 |
上年度12月份管理團(tuán)隊(duì)社保清單及接受孵化器專業(yè)培訓(xùn)人員的證明材料復(fù)印件 |
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11 |
擁有種子資金或孵化資金的相關(guān)證明材料復(fù)印件（如：存款證明、設(shè)立孵化資金的文件、如何使用孵化資金的文件等），并提供資金使用的2個(gè)案例證明（如：投資證明文件等） |
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12 |
近2年發(fā)生的建設(shè)運(yùn)營費(fèi)用的發(fā)票、合同、單據(jù)等證明材料復(fù)印件 |
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其他說明 |
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十四、本單位所附材料清單
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序號(hào) |
證件類型 |
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組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼） |
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2 |
營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體登記證書復(fù)印件（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+營業(yè)執(zhí)照/登記證書） |
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3 |
法定代表人身份證復(fù)印件（加蓋申請(qǐng)單位公章）（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+法定代表人身份證） |
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4 |
國稅登記證復(fù)印件（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+國稅登記證） |
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5 |
地稅登記證復(fù)印件（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+地稅登記證） |
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6 |
單位資質(zhì)證書（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+單位資質(zhì)證書） |
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7 |
上一年度的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告或通過審查的事業(yè)單位財(cái)務(wù)決算報(bào)表（注冊(cè)未滿一年的可提供驗(yàn)資報(bào)告）復(fù)印件（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告） |
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8 |
稅務(wù)部門提供的單位上年度完稅證明復(fù)印件（非事業(yè)單位提供）（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+上年度完稅證明） |
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9 |
國際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)組織的批準(zhǔn)文件（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+相關(guān)批準(zhǔn)文件） |
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下載：深圳市科技企業(yè)孵化載體項(xiàng)目申請(qǐng)書/uploads/allimg/190702/1-1ZF2111410621.docx
本文標(biāo)簽：孵化器
