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深圳市科技企業(yè)孵化載體項目申請書
發(fā)布時間：2019-07-02內(nèi)容編輯：宇辰管理
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深圳市創(chuàng)新環(huán)境建設(shè)計劃
深圳市科技企業(yè)孵化載體項目申請書
深圳市科技創(chuàng)新委員會制
二〇一五年一月
填表承諾書
本單位（人）承諾遵守《深圳市科技計劃項目管理辦法》（深科技創(chuàng)新規(guī)[2012] 9號）、《深圳市科技研發(fā)資金管理辦法》（深財科[2012]168號）和《深圳市軟科學(xué)研究項目管理辦法》（深科技創(chuàng)新規(guī)[2012] 5號）以及填表說明等相關(guān)文件規(guī)定，并自愿作出以下聲明：
1、本單位（人）對本申請材料的合法性、真實性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。如有虛假，本單位依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
2、本單位（人）同意將本申請材料向依法審批工作人員和評審專家公開，對依法審批或者評審過程中泄露的信息，深圳市科技創(chuàng)新委員會免予承擔(dān)責(zé)任。
3、本單位（人）承諾所申請驗收的項目無知識產(chǎn)權(quán)爭議。
4、本申請材料僅為深圳市科技計劃項目申請驗收制作并已自行備份，不再要求深圳市科技創(chuàng)新委員會予以退還。
特此承諾。
法定代表人（或者被委托人）/個人簽字：
辦公電話：
移動電話：
（單位需加蓋公章，被委托人簽字的提交法定代表人授權(quán)委托書）
一、單位基本情況
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單位名稱 |
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單位地址 |
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單位注冊資本 |
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注冊時間 |
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注冊所在區(qū) |
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注冊所在街道 |
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單位組織機構(gòu)代碼 |
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單位國稅登記證 |
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營業(yè)執(zhí)照注冊號 |
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單位地稅登記證 |
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單位基本戶開戶銀行 |
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單位信用等級 |
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單位開戶銀行號 |
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單位登記注冊類型 |
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單位網(wǎng)址 |
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單位資質(zhì) |
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單位經(jīng)營范圍 (按營業(yè)執(zhí)照) |
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單位主營產(chǎn)品 (只寫品名) |
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所屬主要行業(yè)類別 門類/大類/中類/小類 |
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產(chǎn)品（服務(wù)）所屬高新技術(shù)領(lǐng)域（主領(lǐng)域/子領(lǐng)域） |
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單位研發(fā)及辦公面積 |
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海外營銷機構(gòu)數(shù) |
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全年用電量 |
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單位生產(chǎn)用房面積 |
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海外研發(fā)機構(gòu)數(shù) |
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全年用水量 |
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所在證券交易市場 |
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公司上市時間 |
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股票代碼 |
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股權(quán)結(jié)構(gòu) |
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主要股東名稱（前5位） |
出資額（萬元） |
出資方式 |
所占比例（%） |
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二、單位人員情況
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上年年末從業(yè) 人員總數(shù) |
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男職工數(shù) |
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女職工數(shù) |
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參加社保人數(shù) |
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留學(xué)歸國人員數(shù) |
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外籍專家人數(shù) |
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上年末新增高校畢業(yè)生 |
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人員結(jié)構(gòu) |
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按工作性質(zhì)分 |
按學(xué)歷分 |
按技術(shù)職稱分 |
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行政管理人員 |
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博士畢業(yè)人數(shù) |
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高級職稱人數(shù) |
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市場營銷人員 |
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碩士畢業(yè)人數(shù) |
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中級職稱人數(shù) |
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研發(fā)設(shè)計人員 |
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本科畢業(yè)人數(shù) |
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初級職稱人數(shù) |
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加工制造人員 |
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大專畢業(yè)人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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相關(guān)人員信息 |
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法定代表人 |
姓名 |
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移動電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號 |
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經(jīng)營負(fù)責(zé)人 |
姓名 |
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移動電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號 |
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單位聯(lián)系人 |
姓名 |
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移動電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號 |
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三、單位財務(wù)狀況（事業(yè)類填報，單位：萬元）
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項目類別 |
上年（2014年） |
前年（2013年） |
大前年（2012年） |
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年度總收入 |
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（一）生產(chǎn)經(jīng)營活動收入 |
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（二）科技活動收入 |
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1．部、省科技收入 |
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2．地方政府科技收入 |
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3．政府之外科技收入 |
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（三）其他收入 |
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年度總收入增長率 |
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年度總支出 |
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1．生產(chǎn)經(jīng)營活動支出 |
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2．科技活動支出 |
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3．其他支出 |
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年末資產(chǎn)總額 |
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年末固定資產(chǎn)原值 |
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1．年末科研用房原值 |
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2．年末科研設(shè)備原值 |
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3．其他固定資產(chǎn)原值 |
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固定資產(chǎn)增長率 |
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科研設(shè)備資產(chǎn)增長率 |
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年末負(fù)債總額 |
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年末貨幣資金余額 |
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年末借入款項余額 |
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四、單位科研活動情況
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項目名稱 |
截止上年末 （2014年末） |
截止前年末 （2013年末） |
截止大前年末 （2012年末） |
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累計發(fā)明專利申請數(shù) |
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累計實用新型申請數(shù) |
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累計外觀設(shè)計申請數(shù) |
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累計擁有有效發(fā)明專利授權(quán)數(shù) |
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累計擁有有效實用新型授權(quán)數(shù) |
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累計擁有有效外觀設(shè)計授權(quán)數(shù) |
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累計發(fā)表論文數(shù) |
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累計出版科技著作數(shù) |
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累計擁有軟件著作權(quán)數(shù) |
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累計擁有IC布圖版權(quán)數(shù) |
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累計擁有注冊商標(biāo)數(shù) |
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累計參編技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)（國際/國家/行業(yè)） |
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累計發(fā)現(xiàn)植物新品種數(shù) |
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累計獲取新藥（醫(yī)藥、農(nóng)藥、獸藥）證書數(shù) |
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累計科技獎項（國家級/省級/市級） |
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累計重點實驗室數(shù)量（國家級/省級/市級） |
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累計工程中心數(shù)量（國家級/省級/市級） |
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累計項目數(shù)量（國家級/省級/市級） |
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累計獲得國家資助經(jīng)費金額 |
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累計獲得省級資助經(jīng)費金額 |
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累計獲得市級資助經(jīng)費金額 |
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五、孵化載體基本情況
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孵化載體名稱 |
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孵化載體地址 |
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孵化載體所在行政區(qū) |
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孵化載體設(shè)立時間 |
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孵化場地面積（m2） |
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在孵企業(yè)數(shù) |
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在孵企業(yè)孵化面積（含公共服務(wù)場地）（m2） |
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在孵企業(yè)中擁有自主知識產(chǎn)權(quán)企業(yè)數(shù) |
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在孵企業(yè)使用面積占孵化場地面積比例 |
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擁有知識產(chǎn)權(quán)企業(yè)比例 |
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在孵企業(yè)中國家及深圳市高新技術(shù)數(shù)量 |
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在孵企業(yè)中獲得高新技術(shù)企業(yè)培育入庫企業(yè)數(shù)量 |
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自有種子資金規(guī)模（萬元） |
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資金使用案例數(shù) |
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管理團(tuán)隊人數(shù) |
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管理團(tuán)隊中接受孵化器專業(yè)培訓(xùn)（持證）人數(shù) |
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是否獲得過市創(chuàng)客空間、科技企業(yè)孵化器、創(chuàng)客服務(wù)平臺資助 |
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已獲市創(chuàng)客空間、科技企業(yè)孵化器、創(chuàng)客服務(wù)平臺資助項目名稱 |
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獲得市創(chuàng)客空間、科技企業(yè)孵化器、創(chuàng)客服務(wù)平臺資助年度 |
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已獲市創(chuàng)客空間、科技企業(yè)孵化器、創(chuàng)客服務(wù)平臺資助金額 |
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主要孵化對象 所屬高新技術(shù)領(lǐng)域 |
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主要孵化對象 所屬高新技術(shù)子領(lǐng)域 |
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第一合作單位(沒有請?zhí)顭o) |
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第一合作單位法人(沒有請?zhí)顭o) |
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第二合作單位(沒有請?zhí)顭o) |
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第二合作單位法人(沒有請?zhí)顭o) |
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項目負(fù)責(zé)人 |
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負(fù)責(zé)人移動電話 |
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項目聯(lián)系人 |
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聯(lián)系人移動電話 |
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聯(lián)系人電子郵箱 |
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聯(lián)系人傳真 |
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孵化載體情況概述（載體的基本情況、建設(shè)的重要性和必要性以及在行業(yè)發(fā)展中的地位，限1000字之內(nèi)）
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六、孵化載體管理人員信息
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序號 |
姓名 |
最高學(xué)歷 |
職位/職務(wù) |
移動電話 |
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七、孵化載體增值服務(wù)內(nèi)容（包括為在孵企業(yè)或項目提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)、公共服務(wù)、平臺建設(shè)等方面的工作內(nèi)容。
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序號 |
主要服務(wù)內(nèi)容 |
服務(wù)對象 |
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八、主要在孵企業(yè)（項目）
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序號 |
企業(yè)名稱 |
注冊時間 |
入駐時間 |
技術(shù)領(lǐng)域 |
已獲得知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量 |
去年營業(yè)收入 （萬元） |
注冊資本 |
是否高新技術(shù)企業(yè)或高企培育入庫企業(yè) |
聯(lián)系人 |
聯(lián)系電話 |
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九、主要畢業(yè)企業(yè)
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序號 |
企業(yè)名稱 |
畢業(yè)時間 |
主要產(chǎn)品 |
營業(yè)收入 |
注冊資本 |
就業(yè)人數(shù) |
聯(lián)系人 |
聯(lián)系電話 |
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十、項目內(nèi)容
項目主要建設(shè)內(nèi)容（限1500字之內(nèi)）
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十一、項目執(zhí)行期內(nèi)實現(xiàn)的主要成果
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項目完成時所處階段 |
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項目預(yù)期成果的表現(xiàn)形式 |
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項目執(zhí)行期內(nèi)新增的就業(yè)人數(shù)（含孵化器內(nèi)入駐企業(yè)，下同） |
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項目培養(yǎng)的人才數(shù)（博士/碩士/工程師/技術(shù)工人） |
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項目執(zhí)行期內(nèi)產(chǎn)生的累計凈利潤/累計產(chǎn)品銷售收入（萬元） |
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項目執(zhí)行期內(nèi)產(chǎn)生的累計納稅額/項目執(zhí)行期內(nèi)帶動的資金投入（萬元） |
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項目執(zhí)行期內(nèi)產(chǎn)生的專利申請數(shù)（發(fā)明專利/實用新型/外觀設(shè)計） |
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項目執(zhí)行期內(nèi)產(chǎn)生的專利授權(quán)數(shù)（發(fā)明專利/實用新型/外觀設(shè)計） |
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項目執(zhí)行期內(nèi)發(fā)表的論文（論文總數(shù)/SCI檢索數(shù)量/EI檢索數(shù)量） |
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項目執(zhí)行期內(nèi)發(fā)表的專著數(shù)（國內(nèi)/國外） |
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對技術(shù)成果（基礎(chǔ)條件、團(tuán)隊建設(shè)、服務(wù)能力、孵化績效）、學(xué)術(shù)成果、經(jīng)濟(jì)成果和社會效益等指標(biāo)進(jìn)行定量或定性描述。（限800字之內(nèi)）
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十二、經(jīng)費支出(單位：萬元)
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序號 |
經(jīng)費支出類別(A) |
上一年度 |
前一年度 |
合計 |
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01 |
合計（02+15） |
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02 |
一、直接費用（03+04+...+14） |
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03 |
設(shè)備費 |
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(1)購置設(shè)備費 |
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(2)試制設(shè)備費 |
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(3)設(shè)備改造與租賃費 |
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04 |
材料費 |
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05 |
測試化驗加工費 |
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06 |
燃料動力費 |
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07 |
差旅費 |
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08 |
會議費 |
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09 |
國際合作與交流費 |
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10 |
出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)費 |
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11 |
勞務(wù)費 |
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12 |
專家咨詢費 |
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13 |
其他費用 |
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14 |
二、間接費用（16+17+18） |
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15 |
單位水電氣暖等消耗 |
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16 |
管理費用補助支出 |
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17 |
場地租金 |
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18 |
寬帶網(wǎng)絡(luò)費用 |
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已購主要儀器設(shè)備清單 |
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序號 |
儀器設(shè)備名稱 |
數(shù)量/單位 |
單價（萬元） |
備注 |
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01 |
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02 |
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03 |
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04 |
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05 |
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十三、本申請所附材料清單
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序號 |
附件名稱 |
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1 |
組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件 |
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2 |
營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會團(tuán)體登記證書復(fù)印件 |
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3 |
法定代表人身份證復(fù)印件 |
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4 |
稅務(wù)登記證復(fù)印件（非事業(yè)單位提供） |
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5 |
上年度完稅證明復(fù)印件（非事業(yè)單位提供） |
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6 |
上年度審計報告復(fù)印件（驗原件） |
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7 |
孵化場地房產(chǎn)證或委托授權(quán)管理證明（驗原件） |
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8 |
科技企業(yè)孵化體系證明材料，主要包括：孵化器的運行機制和服務(wù)模式介紹，科技企業(yè)孵化制度復(fù)印件，孵化器（包括有合作的中介服務(wù)機構(gòu)）為在孵企業(yè)提供的服務(wù)內(nèi)容介紹，孵化器與合作的中介服務(wù)機構(gòu)（包括法律事務(wù)所、會計事務(wù)所、咨詢機構(gòu)和風(fēng)險投資機構(gòu)等金融機構(gòu)）簽署的為在孵企業(yè)服務(wù)的合作協(xié)議的復(fù)印件 |
|
9 |
在孵企業(yè)證明材料，主要包括：在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件，加蓋在孵企業(yè)公章的在孵企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，加蓋在孵企業(yè)公章的在孵企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件，獲得國家級或市級高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定、獲得高企培育入庫的在孵企業(yè)的證明材料復(fù)印件 |
|
10 |
上年度12月份管理團(tuán)隊社保清單及接受孵化器專業(yè)培訓(xùn)人員的證明材料復(fù)印件 |
|
11 |
擁有種子資金或孵化資金的相關(guān)證明材料復(fù)印件（如：存款證明、設(shè)立孵化資金的文件、如何使用孵化資金的文件等），并提供資金使用的2個案例證明（如：投資證明文件等） |
|
12 |
近2年發(fā)生的建設(shè)運營費用的發(fā)票、合同、單據(jù)等證明材料復(fù)印件 |
|
其他說明 |
|
|
?$proj.qtsm? |
|
十四、本單位所附材料清單
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序號 |
證件類型 |
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1 |
組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件（命名方式為：單位組織機構(gòu)碼） |
|
2 |
營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會團(tuán)體登記證書復(fù)印件（命名方式為：單位組織機構(gòu)碼+營業(yè)執(zhí)照/登記證書） |
|
3 |
法定代表人身份證復(fù)印件（加蓋申請單位公章）（命名方式為：單位組織機構(gòu)碼+法定代表人身份證） |
|
4 |
國稅登記證復(fù)印件（命名方式為：單位組織機構(gòu)碼+國稅登記證） |
|
5 |
地稅登記證復(fù)印件（命名方式為：單位組織機構(gòu)碼+地稅登記證） |
|
6 |
單位資質(zhì)證書（命名方式為：單位組織機構(gòu)碼+單位資質(zhì)證書） |
|
7 |
上一年度的財務(wù)審計報告或通過審查的事業(yè)單位財務(wù)決算報表（注冊未滿一年的可提供驗資報告）復(fù)印件（命名方式為：單位組織機構(gòu)碼+財務(wù)審計報告） |
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8 |
稅務(wù)部門提供的單位上年度完稅證明復(fù)印件（非事業(yè)單位提供）（命名方式為：單位組織機構(gòu)碼+上年度完稅證明） |
|
9 |
國際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)組織的批準(zhǔn)文件（命名方式為：單位組織機構(gòu)碼+相關(guān)批準(zhǔn)文件） |
|
|
|
下載：深圳市科技企業(yè)孵化載體項目申請書/uploads/allimg/190702/1-1ZF2111410621.docx
