企業(yè)名稱

                                         （蓋章）

注冊地址

統(tǒng)一社會信用代碼

法定代表人

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

聯(lián)系手機(jī)

電子信箱

質(zhì)押專利

情    況

專利名稱

專利號

專利權(quán)人

質(zhì)押期限

申報材料

□申報單位營業(yè)執(zhí)照（副本）；

□與銀行簽訂的專利權(quán)質(zhì)押合同、貸款合同，質(zhì)押合同在相關(guān)行政部門的登記備案資料；

□銀行發(fā)放貸款憑證、銀行還貸憑證和利息支出憑證；

□2018年企業(yè)營業(yè)收入證明。

上述材料按順序膠裝成冊，一式兩份（并附電子文檔）報所在設(shè)區(qū)市市場監(jiān)督管理局（知識產(chǎn)權(quán)局）。

貸款銀行

貸款合同號

專利質(zhì)押

貸款情況

逐筆貸款金額

實(shí)際貸款時間

同期銀行

基準(zhǔn)利率

按基準(zhǔn)利率30%計算利息

按基準(zhǔn)利率50%計算利息

        萬元

     日

萬元

萬元

合計

專利實(shí)施情況

1、質(zhì)押的專利名稱：                    （專利號：           ）

（1）實(shí)施情況：請具體寫明與本企業(yè)哪件產(chǎn)品相關(guān)，產(chǎn)生了怎樣的效果。

（2）經(jīng)濟(jì)效益：2018年實(shí)施該專利產(chǎn)生的營業(yè)收入為   萬元，實(shí)現(xiàn)利潤   萬元，實(shí)現(xiàn)利稅    萬元。

2、質(zhì)押的專利名稱：                    （專利號：            ）

（1）實(shí)施情況：

（2）經(jīng)濟(jì)效益：2018年實(shí)施該專利產(chǎn)生的營業(yè)收入為  萬元，實(shí)現(xiàn)利潤   萬元，實(shí)現(xiàn)利稅    萬元。

………………….

上述專利如未實(shí)施可以不填該欄目。

專利實(shí)施

經(jīng)濟(jì)效益匯總

營業(yè)收入合計

                萬元

利潤合計

                萬元

利稅合計

               萬元

縣（市、區(qū)）

市場監(jiān)督管理局（知識產(chǎn)權(quán)局）初審意見

本單位對申報信息和附件材料進(jìn)行了嚴(yán)格審查，材料內(nèi)容屬實(shí)，同意推薦。

單位蓋章

負(fù)責(zé)人簽字：

年  月  日

設(shè)區(qū)市市場監(jiān)督管理局

（知識產(chǎn)權(quán)局）

初審意見

本單位已對申報信息和附件材料進(jìn)行了嚴(yán)格審查，材料內(nèi)容屬實(shí)，同意推薦。

單位蓋章                      

                                負(fù)責(zé)人簽字：

                                 年  月  日

設(shè)區(qū)市財政局

初審意見

     同意推薦。

單位蓋章                      

                                負(fù)責(zé)人簽字：

                                 年  月  日