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深圳市南山區(qū)擬上市企業(yè)備案登記表
發(fā)布時(shí)間：2019-07-05內(nèi)容編輯：宇辰管理
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南山區(qū)自主創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)資金
--南山區(qū)擬上市企業(yè)備案登記
項(xiàng)目名稱(chēng)：______________________________________
申請(qǐng)單位（蓋章）：_______________________________
聯(lián)系人：________電話(huà)：________手機(jī)：___________
申請(qǐng)時(shí)間：_____________________________________
南山區(qū)經(jīng)濟(jì)促進(jìn)局制
二〇一六年
填表說(shuō)明及注意事項(xiàng)
一、“單位基本情況”所有內(nèi)容均應(yīng)填寫(xiě)完整，如內(nèi)容沒(méi)有的應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“無(wú)”，不得留有空白。其中單位全稱(chēng)、開(kāi)戶(hù)銀行、賬號(hào)是資金劃轉(zhuǎn)的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得隨便更改。另外，申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)保留有深圳本地聯(lián)系人的聯(lián)系方式，并確保手機(jī)通信通暢，以確保隨時(shí)查看、接收系統(tǒng)發(fā)出的關(guān)于項(xiàng)目進(jìn)展情況的信息。
二、“經(jīng)營(yíng)情況信息”的所有欄目均指整個(gè)單位的情況，填寫(xiě)前應(yīng)與單位財(cái)務(wù)部門(mén)核實(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)。
三、附件材料使用PDF格式以原件彩色掃描上傳，同一類(lèi)型的文件應(yīng)當(dāng)掃描成一個(gè)文件包形式上傳，不得分拆掃描。
四、網(wǎng)上成功提交申請(qǐng)材料后，請(qǐng)等待初審結(jié)果。如需補(bǔ)充材料，請(qǐng)于材料被退回后按系統(tǒng)提示的時(shí)間要求補(bǔ)全材料，逾期未補(bǔ)全材料的，視為申請(qǐng)自動(dòng)撤回。如不予受理，請(qǐng)查看不受理的具體理由；如申報(bào)材料被成功受理，請(qǐng)查看狀態(tài)，并耐心等待進(jìn)一步通知。
填表聲明與保證
本單位在填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)之前，已經(jīng)完全了解并遵守《南山區(qū)自主創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)資金管理辦法》、本項(xiàng)資助項(xiàng)目操作規(guī)程的相關(guān)規(guī)定和填表說(shuō)明，并做出以下聲明和保證：
一、本單位所提交的申請(qǐng)資料真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。本單位同意，南山區(qū)經(jīng)濟(jì)促進(jìn)局有權(quán)采取任何合法方式核實(shí)申請(qǐng)資料中信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有虛假信息，申請(qǐng)書(shū)將自動(dòng)作廢，本次申請(qǐng)無(wú)效。
二、本單位保證所申請(qǐng)的項(xiàng)目不對(duì)其他單位及個(gè)人構(gòu)成侵權(quán),如有侵權(quán),本單位承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任。
三、本申請(qǐng)資料僅為向南山區(qū)經(jīng)濟(jì)促進(jìn)局申請(qǐng)自主創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)資金而提交，本單位清楚所有提交的材料均需審核且不予退還。本單位已對(duì)所有申請(qǐng)資料自行備份留底。
四、南山區(qū)經(jīng)濟(jì)促進(jìn)局可以因?qū)徍嗽擁?xiàng)目而使用申請(qǐng)書(shū)中提供的全部信息，無(wú)需另行征得本單位的同意。本單位清楚所有申報(bào)材料經(jīng)過(guò)相關(guān)受理及審批程序，存在申報(bào)材料信息部分或全部泄露的可能，本單位確認(rèn)南山區(qū)經(jīng)濟(jì)促進(jìn)局對(duì)由此導(dǎo)致的后果不承擔(dān)任何形式的責(zé)任。
五、本單位應(yīng)每半年登陸南山區(qū)產(chǎn)業(yè)發(fā)展綜合服務(wù)平臺(tái)“統(tǒng)計(jì)模塊”填報(bào)相應(yīng)數(shù)據(jù)。
六、本單位若累計(jì)獲得自主創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)資金扶持額度100萬(wàn)元以上（含100萬(wàn)元），須承諾五年內(nèi)注冊(cè)登記地址不搬離南山區(qū)，不改變?cè)谀仙絽^(qū)的納稅義務(wù)，并配合相關(guān)職能部門(mén)履行好社會(huì)責(zé)任。
七、近三年內(nèi)本單位以及單位法人、實(shí)際控制人不存在違規(guī)申報(bào)使用政府資金、商業(yè)賄賂、不良信用記錄等情況。
法定代表（授權(quán)人）簽字： 單位公章：
(被授權(quán)人需提交授權(quán)人委托書(shū)) 年 月 日
一、申報(bào)單位基本情況
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單位名稱(chēng) |
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組織機(jī)構(gòu)代碼 |
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通訊地址 |
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公司員工數(shù) |
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其中：大專(zhuān)以上人數(shù) |
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經(jīng)營(yíng)面積 |
（平米） |
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法定代表人 |
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電話(huà) |
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手機(jī) |
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郵箱 |
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聯(lián)系人 |
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電話(huà) |
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手機(jī) |
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郵箱 |
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開(kāi)戶(hù)銀行 |
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銀行賬號(hào) |
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注冊(cè)時(shí)間 |
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注冊(cè)資金 (萬(wàn)元) |
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其中外資比例(%) |
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注冊(cè)類(lèi)型 |
1.有限責(zé)任公司 2.股份有限公司 3.合伙企業(yè) 4.事業(yè)單位 5.其他 |
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主要股東信息 |
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序號(hào) |
主要股東名稱(chēng) |
組織機(jī)構(gòu)代碼 |
營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) |
身份證號(hào) |
出資額 (萬(wàn)元) |
出資形式 |
所占股份比例（%） |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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實(shí)際控制人信息 |
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序號(hào) |
名稱(chēng) |
組織機(jī)構(gòu)代碼 |
營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) |
身份證號(hào) |
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1 |
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2 |
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3 |
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經(jīng)營(yíng)情況信息 |
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項(xiàng)目 |
本年度預(yù)計(jì) |
上一年度 |
上二年度 |
上三年度 |
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營(yíng)業(yè)收入（萬(wàn)元） |
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凈利潤(rùn)（萬(wàn)元） |
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納稅（萬(wàn)元） |
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單位基本情況介紹 |
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（簡(jiǎn)要描述本單位主要業(yè)務(wù)、產(chǎn)品及服務(wù)、營(yíng)收規(guī)模及核心競(jìng)爭(zhēng)力） |
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二、企業(yè)上市相關(guān)情況
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上市類(lèi)型 |
境內(nèi)上市 境外上市 “新三板” |
擬發(fā)行股數(shù)（萬(wàn)股） |
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境內(nèi)上市 |
上市地點(diǎn) |
上交所主板 深交所主板 深交所中小板 深交所創(chuàng)業(yè)板 |
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所處階段 |
正在改制 已改制 已開(kāi)始輔導(dǎo) 已完成輔導(dǎo) 已向證監(jiān)會(huì)報(bào)送材料 已通過(guò)證監(jiān)會(huì)發(fā)審 已上市 |
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境外上市 |
上市地點(diǎn) |
香港證券交易所 新加坡證券交易所 美國(guó)NSADAQ 其他________ |
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所處階段 |
正在改制 已改制 已經(jīng)向上市地交易所遞交材料 已經(jīng)獲得上市地交易所批準(zhǔn) 已上市 |
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“新三板”掛牌 |
所處階段 |
正在改制 已改制 已提交掛牌申請(qǐng) 已掛牌 |
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股分公司設(shè)立方式 |
發(fā)起設(shè)立股份公司 有限責(zé)任公司變更 |
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上市輔導(dǎo)信息 |
輔導(dǎo)開(kāi)始時(shí)間 |
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輔導(dǎo)券商 |
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保薦人 |
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項(xiàng)目經(jīng)理 |
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輔導(dǎo)律師事務(wù)所 |
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律師 |
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輔導(dǎo)會(huì)計(jì)事務(wù)所 |
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會(huì)計(jì)師 |
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企業(yè)在改制上市中面臨的主要需要政府協(xié)助解決的問(wèn)題 （限200字,可另附材料） |
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說(shuō)明：例如土地房產(chǎn)、稅費(fèi)、銀行、海關(guān)、外匯、企業(yè)掛靠關(guān)系等等方面，請(qǐng)簡(jiǎn)要描述。 |
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備注 （限200字） |
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三、本申請(qǐng)所附材料清單
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序號(hào) |
附件名稱(chēng) |
是否 必備材料 |
備注 |
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1 |
營(yíng)業(yè)執(zhí)照（三證合一新版，未換領(lǐng)三證合一新版營(yíng)業(yè)執(zhí)照的，提交原舊版營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)、稅務(wù)登記證書(shū)）（原件彩色掃描上傳）；法定代表人身份證復(fù)印件（加蓋公章） |
是 |
原件彩色掃描上傳 |
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2 |
由稅務(wù)部門(mén)開(kāi)具的單位上年度完稅證明復(fù)印件（加蓋公章）； |
是 |
原件彩色掃描上傳 |
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3 |
在深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局網(wǎng)站登錄“商事登記簿查詢(xún)”，打印申報(bào)企業(yè)的商事主體登記及備案信息查詢(xún)單（企業(yè)基本信息欄，并加蓋公章） |
是 |
原件彩色掃描上傳 |
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4 |
企業(yè)與中介機(jī)構(gòu)（券商、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、律師事務(wù)所等）簽訂的改制上市的相關(guān)服務(wù)協(xié)議（加蓋公章） |
是 |
原件彩色掃描上傳 |
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5 |
其他與項(xiàng)目有關(guān)的說(shuō)明材料 |
否 |
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備注：1、須將本申請(qǐng)書(shū)連同上述附件打印完整材料（A4規(guī)格，正反面打印，附有目錄及頁(yè)碼，膠裝成冊(cè)），簽字蓋章后報(bào)送南山區(qū)經(jīng)濟(jì)促進(jìn)局（區(qū)委大樓A0812室）；2、提交紙質(zhì)材料時(shí)，操作規(guī)程規(guī)定需校驗(yàn)原件的，請(qǐng)帶上相關(guān)原件。
深圳市南山區(qū)擬上市企業(yè)備案登記表/uploads/allimg/190705/1-1ZF5100F9116.docx
本文標(biāo)簽：深圳市政府資助
